Гиперпластические процессы эндометрия. лекция для врачей
Лекция для врачей «Современный подход к диагностике и лечению гиперплазии эндометрия». Лекцию для врачей проводит Гродницкая Е. Э. перинатальный медицинский центр.
На лекции рассмотрены следующие вопросы:
- Гиперплазия эндометрия-спектр морфологических изменений варьирующих от доброкачественных до предзлокачественных поражений, обусловленных ненормальным гормональным воздействием (ВОЗ, 1994 г)
- Эстрогены — основной фактор, вызывающий пролиферацию эндометрия, которая при отсутствии достаточного влияния прогестерона прогрессирует в железистую гиперплазию
- Факторы риска развития гиперплазии и рака эндометрия:
- Гиперинсулинемия
- Бесплодие, ановуляция
- СПЯ (увеличение продукции предшественника эстрогенов андростендиона)
- Ожирение (увеличение экстрагонадной продукции эстрогенов)
- Нарушения углеводного обмена
- Поздняя менопауза, раннее менархе
- Экзогенная эстрогеновая стимуляция (МГТ, тамоксифен)
- Эстрогенпродуцирующие опухоли Синдром Линча «наследственный неполипозный колоректальный рак»
- Гиперинсулинемия
- Классификация гиперплазии эндометрия (ВОЗ, 1994 г.)
- Типичная гиперплазия
- Простая гиперплазия без атипии
- Сложная гиперплазия без атипии (аденоматоз без атипии)
- Атипическая гиперплазия
- Простая атипическая гиперплазия
- Сложная атипическая гиперплазия (аденоматоз с атипией)
- Типичная гиперплазия
- Классификация гиперплазии эндометрия International Endometrial Collaborative Group (MutterGL et al, 2000)
- Гиперплазия эндометрия (простая, сложная)
- Эндометриальная интраэпителиальная неоплазия EIN (простая и сложная АГЭ)
- Аденокарцинома
- • D-score — рассчитывается на основе 3-х показателей (объем стромы, поверхностная плотность желез и цитологические изменения)
- D-score < 0 — высокий риск РЭ
- D-score ≥ 1 — очень низкий риск РЭ
- Классификация ВОЗ. Бинарная классификация, основанная на наличии или отсутствии клеточной атипии:
- Гиперплазия эндометрия без атипии
- Атипическая гиперплазия эндометрия / Эндометриоидная интраэпителиальная неоплазия
- Патогенетические варианты атипической гиперплазии,полипов и рака эндометрия (Бохман Я. В.)
- Риск прогрессирования в рак эндометрия. Время прогрессии АГЭ в рак: от 1 года до 13 лет
- Клинические проявления гиперплазии эндометрия
- Меноррагия
- Метроррагия
- Метроррагия в постменопаузе
- Бессимптомное течение
- УЗИ диагностика
- Cut-off критерий (постменопауза) — ровный однородный эндометрий < 4-5 мм
- Железистая гиперплазия Мэхо 10-15 мм , редко до 20 мм; эхогенность повышена
- Атипическая гиперплазия Мэхо 15-20, иногда до 30 мм; специфические критерии отсутствуют
- Допплерография кровоток внутри слизистой оболочки либо не регистрируется (у 75-80% больных), либо визуализируются немногочисленные цветовые локусы, как правило высокая резистентность кровотока
- Гидросонография дифференциальная диагностика
- Ультразвуковая картина РЭ-I
- Большая толщина М-эхо, составляющая более половины толщины матки
- Неровность и нечеткость контуров
- Повышенная эхогенность
- Неоднородная внутренняя эхоструктура
- Внутренние жидкостные включения
- Неравномерное истончение миометрия, свидетельствующее об инвазии
- Жидкость в полости матки
- Интраэндометриальный кровоток в виде множественных, чаще хаотически расположенных цветовых локусов, высока! скорость и низкая резистентность кровотока
- Ультразвуковая картина
- РЭ- II (абсолютно неспецифична)
- Невизуализируемый эндометрий
- Жидкость в полости матки
- Усиление субэндометриального кровотока
- Ценность УЗИ в диагностике рака эндометрия у женщин в постеменопаузе без симптомов
- 32 исследования 11 100 женщин
- Средняя толщина эндометрия 2,9 мм
- Частота рака и атипической гиперплазии эндометрия 0,62% и 0,59% соответственно
- Для порога отсечения 5 мм чувствительность и специфичность 0,82 и 0,72
- Для порога отсечения 6 мм чувствительность и специфичность 0,33 и 0,94
- Скрининг не оправдан у бессимптомных женщин
- Скрининг рака эндометрия
- Не рекомендован в общей популяции
- В группах риска:
- Рутинное обследование женщин без симптомов с СПКЯ, ожирением, сахарным диабетом, бесплодием, поздней менопаузой не рекомендуется
- Монотерапия эстрогенами не должна назначаться женщинам с интактной маткой
- В том случае, если у пациентки с эстрогенпродуцирующей опухолью не была проведена гистерэктомия, необходимо получение образца эндометрия, и в случае отсутствие (пред) рака, дальнейший мониторинг не рекомендуется
- У пациенток с эпителиальным раком яичников в случае выбора метода лечения, сохраняющего фертильность рекомендуется получение образцов эндометрия при установлении диагноза
- Рутинный скрининг рака эндометрия у пациенток без симптомов, получающих тамоксифен не рекомендован
- Скрининг рака эндометрия в группах высокого риска
- Носители мутаций, ассоциированных с синдромом Линча (наследственный неполипозный колоректальный рак) или члены семей с предполагаемой аутосомно-доминантной предрасположенностью к колоректальному раку
- Носители MLH1, MSH2, MSH6 или PMS2 имеют 40-60% риск развития колоректального рака и рака эндометрия, а также 9 12% риск развития рака яичников в течение жизни
- Оценка состояния эндометрия при помощи УЗИ и аспирационной биопсии эндометрия ежегодно, начиная с возраста 35 лет и до гистерэктомии
- Профилактическая экстирпация матки с придатками должна быть предложена пациентке в возрасте 40 лет
- Диагностика рака эндометрия
- Пайпель-биопсия эндометрия чувствительность: постменопауза 99,6 %; пременопауза > 91 %
- Риск мисдиагноза РДВ vs Пайпель: 27% vs 46%
- Ретроспективное исследование 197 женщин с диагностированной атипической гиперплазией эндометрия, подвергшихся гистерэктомии
- Гистероскопия чувствительность 82,6 %; специфичность 99,7 %
- Диагностика гиперплазии эндометрия
- Гистероскопия чувствительность 75,2 %; специфичность 91,5 % (Hysteroscopy in women with abnormal uterine bleeding: a meta-analysis on four major endometrial pathologies. Gkrozou F et al, 2020)
- Биопсия эндометрия для атипической гиперплазии эндометрия (постменопауза) чувствительность 81 %; специфичность 98 % (Dijkhuizen FP et al. The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia: a meta-analysis. Cancer. 2000:89(8):1765-1772.)
- Диагностическая ценность биопсии эндометрия у женщин с кровотечением в постменопаузе: систематический обзор и мета-анализ 12 исследований 1029 женщин
- Железистая гиперплазия эндометрия: сравнение эффектов ЛНГ-ВМС, прогестинов per os и наблюдения
- По данным исследования Gynecologic Oncology Group study
- Крупнейшее проспективное исследование 289 женщин
- У 42,6 % пациенток была диагностирована аденокарцинома эндометрия в гистерэктомических образцах, полученных вскоре после установления диагноза атипическая гиперплазия эндометрия
- Диагностика гиперплазии эндометрия
- Диагноз требует гистологического исследования эндометриальной ткани. Оценка эндометрия должна включать амбулаторную биопсию эндометрия
- Гистероскопия должна рассматриваться в случае невозможности проведения амбулаторной биопсии эндометрия или ее неинформативности
- УЗИ имеет роль в диагностике у женщин в пре- (cut-off 7 мм) и постменопаузе (cut-off 3-4 мм)
- Биопсия эндометрия должна проводиться при гистероскопии в случае диагностики гиперплазии в полипе или локальном поражении
- Использование КТ, МРТ, биомаркеров в рутинной практике не рекомендуется
- Лечение гиперпластических процессов эндометрия
- Рекомендации (гайдлайны) отсутствуют
- Дискуссионные вопросы:
- Гиперплазия эндометрия без атипии: лечить или наблюдать?
- Атипическая гиперплазия эндометрия: медикаментозная терапия или оперативное лечение?
- Выбор и адекватная доза лекарственного препарата
- Оптимальная длительность лечения
- Схема наблюдения
- Лечение гиперпластических процессов эндометрия
- Критерии выбора гормональной терапии:
- Морфологическая характеристика процесса
- Возраст пациентки
- Репродуктивные задачи
- Сопутствующая патология
- Дополнительные цели
- Метаболический статус
- Противопоказания
- Критерии выбора гормональной терапии:
- ЛНГ-ВМС vs прогестины per os в терапии гиперплазии эндометрия без атипии: систематический обзор и мета-анализ РКИ
- Лечение простой гиперплазии эндометрия без атипии в репродуктивном периоде
- I Мирена
- II Гестагены
- III КОК
- IV Стимуляция овуляции
- V Снижение веса, инсулиносенситайзеры
- Длительность терапии минимум 6 месяцев, при терапии в течение 1 года риск рецидива снижается в 1,5 раза
- Гормонотерапия простой гиперплазии эндометрия без атипии в период пери-и постменопаузы
- Перименопауза
- ЛНГ-ВМС
- Гестагены
- КОК
- МГТ
- Постменопауза
- Гестагены: морфологический и клинический эффект должен быть установлен в течение 3-4 мес., в противном случае — решение вопроса об оперативном лечении
- Ведение гиперплазии эндометрия без атипии
- Женщина должна быть проинформирована, что риск прогрессирования гиперплазии без атипии в рак менее 5% за 20 лет
- Наблюдение и контроль за состоянием эндометрия посредством биопсии эндометрия может рассматриваться, особенно в случае отсутствия факторов риска или возможности их устранения
- Лечение прогестагенами рекомендовано женщинам, у которых не произошло регресса за время наблюдения, или в случае аномальных маточных кровотечений
- Терапия первой линии ЛНГ-ВМС
- Для женщин, отказавшихся от ЛНГ-ВМС препараты выбора — гестагены в непрерывном режиме МПА10-20 мг/день или норэтистерон 10-15 мг/день
- Гестагены в циклическом режиме не рекомендуются
- КОК могут применяться для лечения и профилактики гиперплазии эндометрия
- При отсутствии клеточной атипии
- У женщин репродуктивного возраста и в периоде перименопаузы
- У женщин не планирующих беременность
- У женщин, заинтересованных в дополнительных неконтрацептивных преимуществах КОК
- При отсутствии противопоказаний
- Онкопротективное действие КОК
- Общий риск рака любой локализации на 12% ниже у женщин, когда либо использовавших гормональную контрацепцию, в сравнении с теми, кто никогда ее не применял
- Смертность, связанная с раком яичников, эндометрия и колоректальным раком ниже у женщин, использующих КОК
- Впервые снижение риска рака эндометрия на фоне использования КОК было обнаружено 1980 г.
- .Риск ниже на 40-50% у женщин, использующих КОК, в зависимости от длительности приема
- Эффект уменьшается после прекращения приема КОК, но сохраняется на протяжении 20 лет после окончания их использования
- Влияние прогестагенов на овуляцию и трансформацию эндометрия
- Наступательный потенциал КОК определяется тропностью к эндометрию гестагена, входящего в его состав
- ДНГ-уникальный прогестин IV поколения
- ДНГ -уникальный фармакологический профиль
- Лечение сложной гиперплазии эндометрия у женщин репродуктивного возраста
- Гестагены с выраженным трансформирующим действием на:
- Норэтистерона ацетат 5-10 мг/день
- Линестренол 5-10 мг/день
- Медроксипрогестерона ацетат 5-10 мг/день
- Гестагены с выраженным трансформирующим действием на:
- Лечение атипической гиперплазии эндометрия в репродуктивном периоде
- I Этап — излечение атипической гиперплазии (самостоятельная гормонотерапия)
- Гестагены
- Агонисты гонадотропных рилизинг-гормонов
- ЛНГ-ВМС
- II Этап коррекция нарушенного гормонального гомеостаза для восстановления нормального овуляторного менструального цикла
- I Этап — излечение атипической гиперплазии (самостоятельная гормонотерапия)
- Схема лечения атипической гиперплазии эндометрия в репродуктивном периоде
- Проведен мета-анализ 24 исследований (1001 женщина)
- Органосохраняющее лечение атипической гиперплазии эндометрия/EIN и рака эндометрия 1 стадии с целью сохранения фертильности
- Пациентка должна быть направлена в специализированный центр
- Должно быть проведено РДВ с гистероскопией или без
- Диагноз должен быть подтвержден экспертом-патологом
- МРТ должно быть проведено для исключения инвазии и вовлечения яичников (альтенатива — экспертный УЗИ)
- Пациентка должна быть информирована о том, что подобное лечение не является стандартным, о необходимости тщательного наблюдения и последующей гистерэктомии
- Рекомендованное лечение: медроксипрогестерона ацетат 400-600 мг/день или мегестрола ацетат 160-320 мг/день, однако ЛНГ-ВМС с или без аГнРГ также может рассматриваться
- РДВ, гистероскопия, визуализация должна быть проведена через 6 месяцев
- В случае отсутствия лечебного патоморфоза должно быть проведено хирургическое лечение
- В случае полного лечебного патоморфоза рекомендовано планирование беременности
- Пациенткам, откладывающим реализацию репродуктивной функции, рекомендована поддерживающая терапия
- Пациенткам с интактной маткой рекомендовано обследование каждые 6 месяцев
- После реализации репродуктивной функции рекомендована гистерэктомия. Вопрос о сохранении яичников решается в зависимости от возраста и генетических рисков
- Самостоятельная гормонотерапия как альтернатива
хирургическому лечению предрака и начального рака эндометрия у пациенток
репродуктивного возраста- ЛНГ-ВМС, при раке эндометрия дополнительно аГнРГ
- Через 3 месяца: пайпель-биопсия и УЗИ
- При неэффективности предлагалось хирургическое лечение и добавляли к терапии медроксипрогестерона ацетат 500 мг ежедневно
- Через 6 месяцев РДВ и гистероскопия
- Полный эффект достигнут через 6 месяцев у 91% пациенток (51 из 56)
Возраст | — репродуктивный |
Гистологический анализ | — атипическая гиперплазия эндометрия; — GI эндометриоидная аденокарцинома |
УЗИ, МРТ | — отсутствие признаков инвазии |
Цервикогистероскопия | — отсутствие формации полости матки |
Сопутствующие заболевания | — отсутствие противопоказаний к вынашиванию беременности и родам |
Информирование согласия пациентки |
- Гистологическая регрессия ГЭ по завершении курса терапии не гарантирует стабильного положительного терапевтического эффекта или выздоровления. В связи с этим необходимо длительное клиническое наблюдение за пациентками и периодическое гистологическое исследование образцов эндометрия по крайней мерена протяжении первых 2-х лет после завершения курса лечения
- Наблюдение после лечения гиперплазии эндометрия
- Оценка эндометрия должна проводится как минимум с 6-ти месячными интервалами, хотя схема должна быть индивидуализирована в соответствии с клинической ситуацией. По крайней мере 2 последовательные негативные 6-ти месячные биопсии должны быть получены, прежде чем закончить наблюдение
- Женщина должна быть проинформирована о том, что в случае появления аномального маточного кровотечения после прекращения терапии она должна вновь обратиться к врачу
- Женщинам с высоким риском рецидива (ИМТ ≥ 35 или пролеченные прогестагенами per os) должна быть рекомендована оценка эндометрия 1 раз в 6 месяцев, по получении 2 последовательных негативных биопсий должно быть рекомендовано длительное ежегодное наблюдение
- Хирургическое лечение гиперпластических процессов в период пери- и постменопаузы
- Исключение патологии яичников высокая частота гормонпродуцирующих структур: опухоли (42%), стромальная гиперплазия (39%), ретенционные структуры (18%)
- Лапароскопическая аднексэктомия (при эхопризнаках патологии яичников и после удаления доброкачественного патологического очага в эндометрии)
- Гистерорезекция при рецидивирующих полипах эндометрия, гиперплазии без атипии
- Гистерэктомия при атипической гиперплазии эндометрия
- Полипы эндометрия
- Частота в популяции: от 8 до 35 %
- Факторы риска: возраст, артериальная гипертензия, ожирение, прием Тамоксифена
- Риск озлокачествления: от 0 до 13 %
- Факторы риска: возраст, симптомы, размер полипов а также возможно ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, прием Тамоксифена
- Клиническая картина: меноррагия, метроррагия, бесплодие, бессимптомное течение
- Диагностика полипов эндометрия
- Трансвагинальная ультрасонография адекватный метод диагностики
- Цветная допплерография увеличивает эффективность УЗИ
- Внутриматочный контраст повышает диагностическую ценность УЗИ
- «Слепые» РДВ или биопсия не должны использоваться для диагностики полипов
- Ответы на вопросы
Диагностика
В качестве базовой диагностики проводится ультразвуковое исследование на определение толщины слоя эндометрия и локализации возможных полипов. Но стоит отметить, что данный вид диагностики является низко информативным.
Определив размеры толщины эндометрия, специалисты делают выводы о необходимости дополнительных исследования и дальнейших действиях. Если толщина слоя не более 5 мм, то это считают нормой. Если же более 5 мм, то в зависимости от толщины проводятся следующие манипуляции:
- если слой эндометрия не превышает 7 мм в толщину, то на протяжении последующей половины года рекомендовано регулярное прохождение диагностических исследований;
- в том случае, когда толщина эндометрия превышает планку восьми мм, то лечить недуг необходимо методом диагностического выскабливания;
- при разрастании эндометрия на толщину больше 11 мм, специалисты проводят выскабливание маточной полости с отдельным выскабливанием полости шейки матки.
Для назначения определенного метода лечения гиперпластических процессов в эндометрии в постменопаузе, назначаются следующие дополнительные исследования:
- при диффузном поражении эндометрия берутся биологические материалы для исследования на биопсию;
- наиболее информативным методом исследования диффузного и очагового распространения гиперпластических процессов в эндометрии считают гистероскопическое изучение полученных биологических материалов;
- гистологическое исследование полученных биологических материалов, после проведения диагностического выскабливания;
- Эхосальпингографический метод обследования, позволяющий оценить состояние проходимости в полости маточных труб. В этом случае также могут быть обнаружены очаги поражения полипами.
В период постменопаузы также важнейшее значение имеет дифференцированная диагностика гиперплазии на ее сосуществование с такими патологиями, как:
- злокачественное новообразование в полости матки раковой природы;
- развитие миомы;
- гормонпродуцирующее новообразование в области яичников.
Лечение гиперплазии эндометрия в постменопаузе зависит от источников ее образования: оно может быть как медикаментозным, так и хирургическим.
Опасность гиперплазии эндометрия
Самая большая опасность гиперпластических изменений внутреннего слоя матки – это большой риск ракового перерождения и лишение женщин репродуктивных функций (бесплодие). Кроме того на фоне ГЭ могут развиваться различные гинекологические заболевания:
- полипозные образования в матке и цервикальном канале;
- развитие миоматозных узлов;
- генитальный аденомиоз;
- кисты половых желез;
- длительные менструальные циклы.
Основная причина развития гиперпластических изменений слизистого слоя маточной оболочки обусловлена многими факторами и особыми предрасполагающими условиями способствующими развитию патологии. К ним относятся:
- Изменения в гормональном фоне, нарушающие дисбаланс половых гормонов. Его провоцируют – мастопатии и миоматозные узлы, нарушения эндокринной и репродуктивной функции половых желез, неправильное применение оральных контрацептивов.
- Сбои в обменных процессах, вызванных нарушением углеводного и жирового обмена вследствие – ожирения, хронических заболеваний печени, сахарного диабета или гипертонии.
- Заболевания надпочечников, щитовидной и поджелудочной железы, способствующие усиленному клеточному росту.
- Возрастной фактор, влияющий на гормональный дисбаланс – период менопаузы и половой зрелости.
- Воспалительные и инфекционные гинекологические болезни и внутриматочные контрацептивы.
- Диагностические чистки и аборты, нарушающие рецепторную чувствительность слизистого слоя к прогестинам, способствующую длительному клеточному делению.
- Сбой в работе защитных функций иммунитета, обусловленный ошибочной атакой фагоцитов на клетки эндометрия, принимая их за инородных агентов.
- Генетический фактор.
Основные признаки гиперплазии эндометрия связаны с изменениями в характере и продолжительности менструальных выделений. Симптомы,сопровождающие гиперплазию, выражаются:
- Нарушениями в менструальном цикле, связанные в основном, с полипозными образованиями на нормальном слизистом слое матки. На фоне регулярного цикла, могут возникать выделения в виде сукровицы до месячного цикла и после него, проявляться обильными менструальными выделениями.
- Кровянистой «мазней» между циклами.
- Задержкой выделений и внезапным обильным и длительным кровотечением.
- Продолжительностью менструальных выделений (меноррагии) при полипах фиброзного и железисто-фиброзного генезиса.
- Дисфункциальными маточными кровотечениями (метроррагии) в межменструальном периоде, проявляющиеся вследствие полипозных образований на слизистой матки. Такие симптомы гиперплазии эндометрия характерны для женщин находящихся в фазе пременопаузы.
- Эндокринным фактором бесплодия, обусловленным нарушениями в процессе формирования фолликула или невозможностью имплантации зиготы.
Лечебный процесс гиперпластических изменений внутристеночной эндометриоидной ткани матки не из легких и длительный, требует комплексного подхода, состоящего из четырех этапов.
1. Остановки кровотечения при помощи:
- Эстоген-гестагенных препаратов (гормональный гемостаз);
- Выскабливания;
- Применения уретонических препаратов (профилактика кровотечений);
- Антианемического лечения – гемотрансфузии (переливание плазмы, фильтрованной или гамма-облученной эритроцитной массы), прием железосодержащих средств;
- Применения парентерально-жидкостной терапии;
- Витаминотерапии и приема коагулянтов.
2. Супрессивной гормонотерапии (коррекция уровня гормонов):
- Назначение гестагенных препаратов (от трех месяцев до полугода в непрерывном режиме);
- Нормализация ЦНС и вегетативных расстройств – гестагены агонисты ГнРГ, в том же режиме;
- Гестагенная монотерапия, при выявлении эндометриозной атрофии (после абортов, либо возрастная).
3. Восстановления гормонального статуса (восстановление менструального цикла):
- Женщинам репродуктивного возраста назначаются препараты для гиперстимуляции овуляционных процессов и половых желез, к пожилым женщинам, применительно исключительно медикаментозные средства, содержащие мужские гормоны;
- Препарат «дюфастон» при гиперплазии эндометрия используют, как заместительную гормонотерапию, устраняющую дефицит эндогенного прогестерона.
Диспансеризация
После эффективного лечения гиперплазии эндометрия препаратами гормональной терапии, женщины должны стоять на диспансерном учете в течение пяти лет, после оперативных вмешательств – до полугода.
При неэффективности консервативных методов терапии, применяют методики оперативного вмешательства:
- вымораживание очагов поражения методом криодеструкции;
- лазерное прижигание (абляция);
- резекция матки (гистерэктомия) – полное удаление органа при большом риске малигнизации.
Патогенез
В основе образования гиперплазий эндометрия лежат нарушения овуляции, которые происходят по типу персистенции или атрезии фолликулов. Отсутствие овуляции сопровождается выпадением лютеиновой фазы МЦ.
Снижение уровня прогестерона и, как следствие, отсутствие циклических секреторных преобразований в эндометрии приводит к тому, что в результате значительного повышения уровня эстрогенов и/или при их продолжительном влиянии возникают пролиферативные изменения в эндометрии.
В репродуктивном и климактерическом периодах чаще отмечается персистенция фолликулов.
Однако может иметь место и атрезия одного или нескольких фолликулов, которые, не достигая зрелости, гибнут, что приводит к снижению секреции эстрогенов и, в свою очередь, стимулирует секрецию гонадотропинов, вызывая рост новых фолликулов и новое повышение эстрогенов.
При атрезии фолликулов секреция эстрогенов волнообразная и не достигает высокого уровня. В то же время играет роль временной фактор. В результате продолжительного воздействия относительно невысоких уровней эстрогенов, а также за счет излишка эстрогенов, в связи со сниженным антиэстрогенным влиянием прогестерона, также происходит чрезмерная пролиферации эндометрия.
Источником гиперэстрогении (особенно в менопаузе) следует считать избыточную массу тела и обусловленную этим повышенную ароматизацию андрогенов в эстрогены. Таким образом, неспецифичные для репродуктивной системы нарушения жирового обмена опосредствованно, через измененный стероидогенез, приводят к гиперэстрогении и возникновению гиперпластических процессов эндометрия.
Морфологически гиперпластические процессы в эндометрии характеризуются разрастанием и погружением слоев эпителия в подлежащую ткань. Единым морфологическим критерием разных форм гиперпластических процессов эндометрия является характер желез.
Простая неатипичная гиперплазия – увеличение количества как железистых, так и стромальных элементов, при незначительном преобладании первых – характеризуется следующими признаками:
- увеличенным в объеме эндометрием;
- структурным отличием от нормального эндометрия – железы и строма активные, железы расположены неравномерно, некоторые из них кистозно расширены;
- наличием баланса между пролиферацией желез и стромы;
- равномерным распределением кровеносных сосудов в строме;
- отсутствием атипии ядер.
Комплексная неатипичная гиперплазия – наличие тесного расположения желез распространенного или очагового характера. Ей свойственны:
- более выраженная пролиферация желез;
- железы структурно неправильной формы;
- нарушенный баланс между пролиферацией желез и стромы;
- более выраженная многоядерность эпителия;
- отсутствие атипии ядер.
Простая атипичная гиперплазия эндометрия – наличие атипии клеток желез – проявляется потерей полярности расположения и необычной конфигурацией ядер, часто приобретающих округлую форму. Ядра клеток при данном виде гиперплазии – полиморфные, и в них нередко выделяются большие ядрышки. Характерные признаки клеточной атипии:
- клеточная дисполярность;
- неправильная стратификация ядер;
- анизоцитоз;
- гиперхроматизм ядер;
- увеличение ядер;
- расширение вакуолей;
- эозинофилия цитоплазмы.
Комплексная атипичная гиперплазия эндометрия характеризуется выраженной пролиферацией эпителиального компонента, как и при комплексной неатипичной гиперплазии, которая объединяется с тканевой и клеточной атипией без инвазии базальной мембраны железистых структур.
Железы теряют обычную для нормального эндометрия регулярность расположения, они крайне разнообразны по форме и размерам.
Эпителий, который выстилает железы, состоит из крупных клеток с полиморфными, округлыми или вытянутыми ядрами с нарушенной полярностью и многорядностью их расположения.
Понятие гиперплазии эндометрия
Гиперпластический процесс эндометрия в постменопаузе – это патологически диффузный, или очаговый процесс утолщения железистых и стромальных компонентов.
Они находятся в составе слизистых поверхностей матки, причем преимущество отдается поражению железистой структуре слизистой.
Основа данной патологии заключается в усиленном размножении и структурированном изменении клеток слоя эндометрия.
Эндометрий маточной полости состоит из двух слоев: базального и функционального. Основное предназначение базального слоя заключается в обеспечении так называемого «запаса» для функционального слоя, состоящего из соединительных тканей и подвергающегося процессам отторжения с наступлением менструального цикла.
То есть на первых этапах менструального цикла функциональный слой начинает расти и готовиться к моменту возможного зачатия и прихода оплодотворенной яйцеклетки (эмбриона). На данном этапе начинает преобладать эстрогенный уровень гормонов в женском организме.
В том случае, когда оплодотворения не происходит, в полости матки начинают активироваться процессы по устранению утолщенного слоя эндометрия при помощи таких половых гормонов, как прогестероны.
Но полное его отторжение происходит наряду с менструальными выделениями.
После отторжения, в женском организме начинают запускаться процессы по восстановлению функционального слоя при помощи запасного базального.
Такие гиперпластические процессы, как нарастание эндометрия, имеет несколько типов развития и подразделяется на следующие виды:
- Железистую гиперплазию, представляющую собой разрастание и нехарактерное расположение железистых компонентов, причем сохраняется их секреторная функциональность. Основной характерной чертой данного вида патологии является слияние двух слоев эндометрия (базального с функциональным). Это обусловлено тем, что разделительные границы исчезают с началом развития патологии. При несвоевременном лечении, данная степень патологии может перейти в следующую степень прогрессирования, называющейся кистозно-железистой.
- Кистозно-железистую гиперплазию представляет собой патологический процесс с расширением желез и возникновением их кистозного поражения.
- Кистозную степень гиперплазии, характеризующейся более выраженной симптоматикой и считающейся пред раковой патологией.
- Базальную гиперплазию, встречающуюся очень редко и характеризующуюся разрастанием базальных тканей на клеточном уровне.
Также существует еще одна разновидность гиперплазии – полиповая, характеризующаяся поражением соединительных тканей и образованием полипов. Полипами называются новообразования доброкачественного характера с ножкой.
Полипы имеют разнообразный характер образования, как в единственном числе, так и во множественном. Представляют они собой небольшое тело овальной либо округлой формы, расположенное на ножке. Наиболее частым местом из возникновения является дно маточного органа, а также могут возникать в зоне углов с маточными трубами.
Совет
Бывают случаи, когда развитие полиповой гиперплазии сопровождается симптоматикой, схожей с проявлениями развития онкологической патологии.
Кроме всего вышеперечисленного, гиперплазия эндометрия может иметь как диффузное развитие, так и очаговое. Отличие данных видов развития болезни заключается в том, что при диффузном развитии слой эндометрия начинает равномерно разрастаться, а при очаговом поражаются отдельные участки с различной степень интенсивности.
Разновидности проявления заболевания
В зависимости от процесса развития и клинического течения гиперпластического процесса, патология проявляется различными формами гиперплазии эндометрия, и различной степенью тяжести течения – легкой, умеренной и тяжелой. Нельзя утверждать, что гиперплазия эндометрия — это рак, но с уверенностью можно сказать, что многие ее формы способны к малигнизации.
1) Железистая гиперплазия эндометрия – доброкачественное новообразование, отличается легкостью клинического течения. Малигнизация в злокачественное образование не превышает 4% случаев.
Характеризуется утолщением внутренней маточной оболочки с извилистой и расширенной структурой трубчатых желез, с групповым или беспорядочным расположением. Выход слизи из желез свободен.
2) Развитие железисто-кистозной формы обусловлено сильным разрастанием клеток в устье желез, которые блокируя слизистый отток, способствуют формированию пузырьковых кистозных доброкачественных образований, заполненных слизью.
Чутко реагируют на эстрогены, так как развиваются именно в период гормональных изменений – при половом созревании, начале менструальных циклов и в период климакса.
3) При кистозной форме процесс развития аналогичен предыдущему виду патологии, с той лишь разницей, что кисты заполнены не слизью, а здоровыми клетками эпителия, что исключает процесс малигнизации.
4) Характеристика очаговой патологии (аденоматозного полипа) отмечает очаговое скопление быстро разрастающихся клеток, под действием гормональных нарушений. На слизистой оболочке появляются образования с измененными кистозными железами внутри.
Возможно развитие злокачественного образования на месте очаговых возвышений.
5) Атопическая ГЭ (аденоматоз) – самая опасная патология. Характеризуется быстрым клеточным делением и максимальным разрастанием тканей с постоянно меняющейся структурой. Высокий риск развития рака.
Почти у трети женщин происходит процесс малигнизации миомы, при гиперплазии эндометрия атипической формы. Лечится патология исключительно методом полного удаления матки.
6) Эндометриальные полипы, содержащие отторгаемый функциональный или регенерирующий базальный слой эндометриоидных тканей
Узи признаки гиперплазии эндометрия гиперпластические процессы эндометрия
УЗИ признаки гиперплазии эндометрия
Гиперпластические процессы эндометрия доброкачественная патология эндометрия, заключающаяся в избыточной пролиферации эпителия и реже стромы слизистой оболочки матки.
• Характеризуется прогрессированием клинико морфологических проявлений (от простой и комплексной гиперплазии к атипическим предраковым состояниям эндометрия) и возникает на фоне хронической ановуляции, когда имеет место абсолютная или относительная гиперэстрогения при отсутствии или недостаточном антипролиферативном влиянии прогестерона.
Классификация по Я. В. Бохману Фоновые процессы: железистая гиперплазия, эндометриальные полипы. • Предраковое заболевание: атипическая гиперпла зия (очаговый аденоматоз, аденоматозные полипы). • Рак эндометрия: аденокарцинома (более чем 90%), аденоакантома, светлоклеточная мезонефроидная аденокарцинома, железисто плоскоклеточ ный рак, недифференцированный рак. •
При УЗ исследовании эндометрия оценивают: • Толщину • Эхогенность • Структуру В нор ме повышение эхогенности эндометрия наблюдается в секреторную фазу, а также в постменопаузе более 5 лет, при этом структура остается однородной. Для более точной диагностики патологии эн дометрия исследование желательно проводить трансвагинальным доступом в раннюю пролифера тивнуюфазу цикла (5 7 день цикла).
Косвенными эхографическими признаками ги перплазииэндометрия являются: • повышение эхогенности эндометрия в пролиферативную фазу цикла; • неоднородная структура эндометрия, мелкие ан или гипоэхогенные включения; • утолщение эндометрия; • прерывистый наружний контур М эха; • васкуляризация эндометрия с ИР 0, 43 0, 60
Толщина эндометрия в зависимости от фазы менструального цикла.
У женщин в постменопаузе более 5 лет на гиперпластический процесс указывает толщина эндометрия свыше 5 мм.
64, 7%. Выявляется артери альныйкровоток в виде единичных цветовых локусов. Как правило, превышают 0, 5. численные значения ИР
ПОЛИПЫ ЭНДОМЕТРИЯ Различают: железистые (железисто кистозные); железисто фиброзные; Достоверно определить гистологическую структуру при ультразвуковом исследовании невозможно. •
Важно
ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ • образование овоидной формы, четко отграниченное от окружающего эндометрия; • деформация линии смыкания переднего и заднего листка слизистой; • повышенная эхогенность; • зона сниженной эхогенности по наружному контуру; • обнаружение сосудистой ножки; • васкуляризация ткани полипа с ИР 0, 5 0, 6;
• Достоверным эхографическим признаком поли па является обнаружение образования правильной, округло овальной формы в проекции М эха.
Применение ЦДК позволяет выявить артериаль ный кровоток 31, 3 36, 7% случаев, а венозный — еще в 6, 6 15, 4%. Надо отметить, что преобладаю щим местом обнаружения сосудов является осно вание или так , называемая ножка. В полипах больших размеров кровоток мо жет визуализироваться и в его ткани (рис. 3. 29). • По данным большинства исследователей, ИР превыша ет 0, 45. •
РАК ЭНДОМЕТРИЯ Эхографическими признаками карци номыэндометрия являются: • утолщение М эха; • нечеткая и неровная граница М эха; • неоднородная структура; • повышенная (сниженная) эхогенность; • средняя или несколько повышенная звукопрово димость; • наличие гипер , гипо и анэхогенных включений различной формы и величины; • полиповидные разрастания, чаще локализуемые в области трубных углов и дна полости матки; • жидкостное содержимое в полости матки; • васкуляризация опухоли (и подлежащего миометрия) с низкорезистентным типом кровотока; • неравномерное истончение миометрия, исчезно вение четкого наружного контура матки.