Все о врожденном вывихе бедра у детей

Основные методы терапии

Подготовку ребенка к операции следует начинать с первых дней его поступления в стационар. Как правило, детям проводят утренние групповые занятия, целью которых являются укрепление организма ребенка, растяжение контрагированных сгибателей и приводящих мышц бедра и улучшение кровообращения в ягодичных мышцах.

Если операции предшествовало скелетное вытяжение, мы применяли гимнастику с большим количеством дыхательных упражнений. Во время занятий налаживается контакт между ребенком и методистом, крайне необходимый в послеоперационном периоде.

По вопросу о необходимости и особенно эффективности скелетного вытяжения существуют противоречивые мнения. Одни придают ему большое значение, другие сомневаются в его эффективности. По мнению В. О. Маркса, проблема атравматического вправления врожденного вывиха бедра в настоящее время полностью сохранила свое значение.

Всякие попытки вправить вывих без предварительной подготовки наносят суставу тяжелые, непоправимые повреждения. Опыт лечения трудно-вправимых вывихов убеждает в том, что постоянное скелетное вытяжение низводит головку до нужного уровня.

Такого же мнения придерживался и Н. П. Новаченко, который считал, что постоянное скелетное вытяжение не только низводит головку до нужного уровня, но и атравматично вправляет ее, предупреждая тяжелые осложнения (дистрофические процессы в головке, контрактуры суставов и пр.).

Colonna назвал свою операцию двухэтапной. Первый этап заключается в подкожной тенотомии аддукторов и растяжении сгибателей путем скелетного вытяжения, второй этап—• капсулярная артропластика. Противоположная сторона при вытяжении обычно иммобилизуется гипсовой повязкой.

Первый этап лечения надо продолжать до тех пор, пока головка не опустится до уровня вертлужной впадины. Обычно на это требуется 2—3 недели. За миотомию аддукторов и предоперационное скелетное вытяжение выступали также Schmidt, Matzen и Mathae.

Они писали, что еще в 1894 г. Lorenz предложил проводить перед операцией вытяжение с подкожным рассечением аддукторов. В 1949 г. Schede делал то же при закрытом вправлении. Несмотря па сравнительно большое число исследователей, определенно высказывающихся за необходимость предварительного скелетного вытяжения и тенотомию аддукторов, некоторые ортопеды относятся к этим методам более сдержанно или сомневаются в их эффективности. Gaugele (цит.

по Matzen и Mathae) предостерегал против широкой тенотомии аддукторов, считая, что после нее невозможны полное активное разгибание и ротация внутрь. Походка делается неустойчивой, и больные быстро утомляются.

Cervenansky вместо скелетного вытяжения предлагал резекцию бедра. Ф. Р. Богданов у подростков и взрослых в предоперационном периоде применял скелетное вытяжение для низведения головки бедра, но у детей до 9 лет не делал предварительного скелетного вытяжения, так как считал, что вправление в этом возрасте не представляет трудностей.

Иссечение капсулы, мобилизация головки бедренной кости и подготовка входа в суставную впадину дают возможность после зашивания раны применить скелетное вытяжение, которое, по его мнению, в этот период более эффективно.

Через 10 дней под местной анестезией производится второй этап — вправление головки. М. Л. Михельман вопрос о целесообразности скелетного вытяжения считает дискутабельным. Zahradnicek отклоняет вытяжение, мотивируя это тем, что тонус растянутых мышц впоследствии восстанавливается, и тогда вправленная головка подвергается действию сжатия, что вредно сказывается на ее строении и функции.

По мнению Gruca, при укорочении больше чем на 4 см вытяжение не достигает цели. После неудачного скелетного вытяжения у 4 больных автор в дальнейшем этот метод не применял. II все же большинство ортопедов склонны применять скелетное вытяжение до операции или производить какие-то мероприятия, направленные на уменьшение послеоперационных осложнений.

Однако вопрос об эффективности вытяжения и его роли в профилактике послеоперационных осложнений до сих пор остается не решенным, и многие ортопеды не убеждены в большой пользе этого метода. Мы решительно высказываемся за необходимость предоперационного скелетного вытяжения бедра.

Однако на своем опыте мы убедились, что обычное скелетное вытяжение с помощью спицы и дуги Киршнера эффективно только у детей в возрасте 3—5 лет. Что касается детей старше этого возраста, то у них при помощи указанной методики не удается низвести головку до уровня впадины.

В таких случаях необходимо накладывать аппарат Илизарова или аппарат Сиваша. Одну дугу аппарата фиксируют двумя спицами за подвздошную кость, а другую — за проксимальный конец бодра. Из-за того, что нередко наблюдается прорезывание спиц в области передней верхний подвздошной ости, проксимальную дугу аппарата можно вгипсовывать в кокситную гипсовую повязку, наложенную на противоположную ногу.

Опыт отделения подростковой ортопедии Центрального института травматологии и ортопедии (М. В. Волков) показал целесообразность при высоких вывихах бедра у подростков проводить такое низведение даже в случае, если в последующем предпринимается подвертельная резекция бедра.

Доступы к тазобедренному суставу при открытом вправлении врожденного вывиха бедра Правильный выбор доступа при оперативном вмешательстве имеет большое значение как для успешного проведения операции, так и для исхода оперативного вмешательства. Ф. Р. Богданов и В. И.

Фишкин считали, что к хирургическому доступу предъявляются следующие требования: достаточное обнажение оперируемого объекта (в данном случае вертлужной впадины, головки, шейки бедра и большого вертела) и наименьшая травматичность при таком широком обнажении сустава.

Иными словами, в зависимости от характера деформации, высоты смещения головки бедра, степени развития мышечного футляра и подкожно-жирового слоя должен быть применен доступ, обеспечивающий необходимое раскрытие области тазобедренного сустава у данного больного.

Не останавливаясь на описании всех существующих разрезов, предложенных и применяемых при открытом вправлении врожденного вывиха бедра, так как это уже сделано многими ангорами, остановимся лишь вкратце на доступах Смита —Петерсена, Олье—Мэрфи—Лексера и Ф. Р.

Богданова как наиболее распространенных при открытом вправлении вывиха. Разрез Смит — Петерсена делают от передней верхней подвздошной ости по переднему краю m. tensor fasciae latae и внизу заканчивают на уровне большого вертела.

Фасцию рассекают, тупым путем проходят между m. tensor fasciae latae и т. sartorius. Обнажают тазобедренный сустав спереди, перевязывают веточки аа. и vv. circumflexa femoris lateral is, затем разрез продолжают вверх и кзади от передней верхней подвздошной ости вдоль гребня подвздошной кости. Начало m.

Оттягивая вниз образовавшийся лоскут из мягких тканой, обнаруживают капсулу, которую рассекают Т-образно. Узкий перешеек капсулы рассекают перпендикулярно, при этом открывается вертлужная впадина. Разрез Смит — Петерсена не предусматривает особенностей открытого вправления врожденного вывиха бедра, поэтому подход к смещенной головке и шейке бедра бывает всегда затруднительным.

Некоторые хирурги {А. Е. Фрумина, Б. Д. Чаклин) с целью обнажения суставной капсулы отсекают мышцы, берущие начало от передней верхней подвздошной ости, а среднюю ягодичную мышцу отделяют вместе с надкостницей от гребня подвздошной кости.

Разрез Олье — Лексера начинают от передней верхней подвздошной ости, ведут вниз и назад, огибают им основание большого вертела и поднимают кверху и назад через ягодичную область почти до уровня его начала.

Форма разреза дугообразная. Мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра, и большую ягодичную мышцу рассекают в направлении их волокон. Большой вертел отсекают долотом с прикрепленными мышцами и откидывают кверху. Разрез обеспечивает хороший доступ к смещенной головке.

Недостатками его являются травматичность и затрудненный доступ к вертлужной впадине. В доступе Мэрфи к указанному вилообразному разрезу дополняется продольный разрез по бедру. В литературе этот доступ упоминается под именем трех авторов— как доступ Олье — Мерфи — Лексера.

При доступе к тазобедренному суставу по Богданову кожный разрез начинают от передней верхней подвздошной ости и ведут вниз па о—7 см на вертлужную впадину по перпендикуляру, опущенному из передней верхней подвздошной ости к оси полусогнутого и приведенного бедра.

Отсюда разрез продолжают к основанию большого вертела па 2 см ниже его вершины. В зависимости от высоты смещения бедра кверху форма разреза может быть от углообразной при высоком стоянии головки до слегка изогнутой при низком стоянии.

Мышцы, покрывающие головку, разводят в стороны элеваториями. В отверстие капсулы, образовавшееся при отсечении пластинки большого вертела, вводят зонд, который устанавливают от основания шейки в направлении головки бедра, и рассекают капсулу.

По иссечении доступных участков капсулы бедренную головку вывихивают в рану и освобождают от соединительнотканных сращений с капсулой, довольно часто встречающихся при врожденном вывихе бедра. При высоком стоянии большого вертела доступ Олье — Лексера недостаточно обнажает вертлужную впадину, создает малый угол операционного действия и значительное наклонение оси операционного действия к поверхности раны.

Доступ Богданова, по мнению автора и В. И. Фишкина, близок к доступу Олье — Лексера, но отличается от него тем, что позволяет одновременно обнажить вертлужную впадину и вершину большого вертела, как бы далеко друг от друга они ни находились.

Первая часть разреза (от передней верхней подвздошной ости перпендикулярно к оси согнутого под углом бедра) обнажает вертлужную впадину, вторая часть (по заднему краю бедренной кости до вершины большого вертела) — головку, шейку бедра и большой вертел.

Способ позволяет но рассекать мышцы, а после отбивания пластинки большого вертела тупо отвести ягодичную группу мышц кзади, а мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра,— кпереди. Ориентировке помогает борозда между указанными мышцами, идущая от передней верхней ости к большому вертелу.

По мнению автора, отсечение пластинки большого вертела не является слишком большой травмой. При S-образном разрезе Э. Г. Курдиани с остеотомией передней верхней подвздошной ости создается более свободный доступ к головке и вертлужной впадине.

Мы пользовались разрезом, приближающимся к разрезу Богданова, вместе с тем в основе его были заложены принципы разреза Олье — Мерфи — Лексера (отсечение пластинки большого вертела). Так как отсечение пластинки большого вертела нередко заканчивалось преждевременным закрытием зоны роста большого вертела, мы в последнее время, как И. А. Мовшович и Л. В. Митрофанова, стали отсекать только ягодичные мышцы.

Почему происходит врожденный вывих бедра у детей?

На самом же деле такой дефект сустава развивается еще во время беременности матери. Подобное отклонение может произойти у женщин:

• перенесших токсикоз на ранних сроках беременности;
• у которых была угроза выкидыша;
• перенесших ОРВИ в конце 1-го триместра;
• когда ребенок имел ягодичное предлежание.

Подобная деформация сустава может иметь также наследственный фактор или возникнуть в результате загрязненной экологии.Все мамы хотят, чтобы их дети были здоровыми, но, к сожалению, порой происходит так, что малышу ставят диагноз дисплазия тазобедренных суставов.

Тазобедренный сустав является самым крупным суставом человеческого организма. Он выполняет важную функцию – опорную, благодаря которой человек спокойно передвигается, бегает и поднимает тяжести.

Диагностика

По причине того, что заболевание имеет характерные клинические проявления, наличие врождённого вывиха бедра у новорождённых клиницист может заподозрить на этапе первичного диагностирования, который состоит из таких манипуляций:

• изучение истории болезни близких родственников маленького пациента – такая необходимость обуславливается тем, что патология имеет аутосомно-доминантное наследование;
• сбор и анализ жизненного анамнеза – сюда относится информация о протекании беременности и родовой деятельности;
• тщательный физикальный осмотр больного;
• детальный опрос родителей пациента – для установления первого времени появления симптомов, что может указать на степень тяжести течения болезни.

При врождённом вывихе показано прохождение таких инструментальных процедур:

• рентгенография нижних конечностей;
• УЗИ и МРТ поражённого сустава – показано младенцам с 3-х месячного возраста, а при необходимости и взрослым;
• ультрасонографии – покажет присутствие подобного отклонения у малышей, которым исполнилось 2 недели.

Лабораторные методы диагностики не имеют ценности при подтверждении дисплазии или недоразвитости тазобедренного сустава.

Классификация

На сегодняшний день известно несколько стадий тяжести протекания врождённого вывиха бедра, отчего недуг делится на:

• дисплазию – изменёнными являются суставная впадина, головка и шейка бедра. Кроме этого, отмечается нормальное сохранение соотношения между суставными поверхностями;
• предвывих – наблюдается свободная подвижность головки бедренной кости, которая беспрепятственно передвигается внутри сустава;
• подвывих – основным отличием от предыдущей формы является то, что происходит нарушение соотношения суставных поверхностей;
• врождённый вывих бедра – в таких ситуациях поверхности сустава разобщены, а головка кости лежит вне сустава.

Благодаря наличию подобных изменений представляется возможным поставить правильный диагноз у новорождённых на второй неделе после появления малыша на свет.

В зависимости от места локализации патология бывает:

• односторонней – такой вариант протекания болезни выявляется в два раза чаще двухстороннего;
• двусторонней – встречается реже, при этом в патологию вовлечена как левая, так и правая нога.

Врожденному вывиху бедра у новорожденных предшествует дисплазия. Таким термином обозначаются последствия нарушения формирования отдельных частей, органов или тканей после рождения или в период эмбрионального развития.

Дисплазия — это анатомическая предпосылка к вывиху, который пока не произошел, так как формы соприкасающихся суставных поверхностей соответствуют друг другу. Симптоматика патологии отсутствует, а диагностировать изменения в тканях можно только с помощью инструментальных исследований (УЗИ, рентгенография). Наличие клинической картины характерно для таких стадий заболевания:

• предвывих. Тазобедренное сочленение полностью сформировано, но головка бедренной кости периодически смещается. Она самостоятельно возвращается в анатомически правильное положение, но при отсутствии врачебного вмешательства патологическое состояние прогрессирует;
• подвывих. Поверхности элементов тазобедренного сустава изменены, а их соотношение нарушено. Головка бедренной кости расположена не в самой ацетабулярной впадине, а у ее наружного края. Любое пассивное или активное движение может спровоцировать вывих;
• вывих. Изменения затронули суставную впадину, головку и шейку бедра. Суставные поверхности сильно смещены по отношению друг к другу. Головка бедренной кости расположена над впадиной.