Вывих челюсти: что делать? Симптомы и лечение вывиха и подвывиха

Почему вывих повторяется?

Суставной бугорок, как и суставная головка, может иметь как врожденный, так и приобретенный дефект. Врожденные дефекты, касающиеся высоты и формы соприкасающихся суставных поверхностей, часто сочетаются с другими пороками развития зубочелюстной системы. Исправление врожденного дефекта возможно только хирургическим путем, и то не всегда.

Привычный вывих нижней челюсти чаще встречается у женщин в силу особенностей анатомического строения. Кости у женщин тоньше, суставные поверхности имеют меньшую площадь соприкосновения и легче смещаются со своих мест.

Суставной бугорок имеет два ската: передний и задний. Вывих нижней челюсти – это перемещение головок через вершину суставного бугорка. Как правило, такой вывих бывает двусторонним, сопровождается характерным щелчком.

Приобретенные причины привычного вывиха челюсти – это различные болезни, разрушающие структуру костей: остеомиелит, подагра, артрозоартрит, полиомиелит, ревматизм. Все эти болезни приводят не только к изменению суставных поверхностей, но и к хроническому воспалению мягких тканей.

Нарушаются функции жевательной мускулатуры, сокращения перестают быть координированными. Именно эта дискоординация мышечных сокращений считается непосредственной причиной смещения костей. Особенно ясно это видно при эпилепсии и других судорожных состояниях, когда «сводит» жевательные мышцы так, что иногда ломаются зубы.

Суставная капсула растягивается, в связках образуются уплотнения или разрежения, и в целом височно-нижнечелюстной сустав теряет стабильность. Измененный сустав уже не может удерживать кости в физиологическом положении, и малейшее, совершенно безобидное движение приводит к их смещению.

Причиной может также стать вторичная деформация прикуса при отсутствии зубов или их неудачном протезировании.Растяжению капсулы сустава способствует вредная привычка открывать бутылки зубами, чем иногда занимаются мужчины.

Вывих от подвывиха челюстного сустава отличается амплитудой или углом анатомического смещения поверхностей сустава.

Подвывихом называют неполный вывих сустава, когда контакт между суставными поверхностями сохранился, но частично.

Этот сохраненный контакт нельзя считать правильным, поскольку в норме вся суставная головка должна находиться в соответствующей ей впадине. При подвывихе суставная головка нижней челюсти располагается на верхушке (или несколько заходит за верхушку) суставной впадины.

Подвывих челюстного сустава в классификациях делят на односторонний или двусторонний, патологический или травматический, острый или хронический (устаревший). Выделяют передний и задний вариант, в зависимости от того, в каком направлении сместилась головка кости нижней челюсти.

Встречается врожденный вариант подвывиха челюстного сустава. Но чаще подвывих челюсти возникает у женщин по причине слабости связочного аппарата в возрасте от 20 до 40 лет. 

При вывихах сустава капсула может разорваться, при подвывихах – случается ее надрыв. Подвывих нижней челюсти не осложняется разрывом мышц, переломом кости или трещинами. Симптоматика при подвывихах челюстного сустава может не беспокоить пациента.

Первая помощь: что делать

Алгоритм оказания доврачебной помощи пострадавшему при подозрении на вывих нижней челюсти включает следующие пункты:

1. Вызов бригады СМП;
2. Запрет пациенту говорить, пытаться раскрыть или зарыть рот, для более надежной иммобилизации челюсть подвязывается косынкой или платком; укрепляеть снизу вверх и спереди назад двумя лоскутами ткани;
3. Рот, который при вывихе всегда открыт, прикрыть впитывающей тканью, которая предохранит от попадания грязи и пыли, а так же уменьшит соливацию – отделение слюны;
4. При возможности разрешается ввести противовоспалительный и спазмолитический препарат внутримышечно для обезболивания и уменьшения воспаления;
5. На место предполагаемого вывиха рекомендовано положить пузырь со льдом для уменьшения отека и воспалительного компонента благодаря рефлекторному сужению сосудов.

К какому врачу идти

Если вывихнул челюсть, то лучше всего обратиться к врачу челюстно-лицевого хирргического отделения. Челюстно-лицевые хирурги лучше всего знакомы с патологией, только они в состоянии ликвидировать привычный вывих, который требует для лечения проведения оперативного вмешательства.

Так же с патологией часто сталкиваются стоматологи, так как при стоматологических манипуляциях возможен вывих челюсти и врачи обязаны оказать помощь на месте. Если травма произошла в ночное время, то бригада скорой, скорее всего, доставит пострадавшего в круглосуточный травмпункт.

Благоприятные исходы лечения повреждений челюстно-лицевой области в значительной степени зависят от качества и своевременности оказания первой помощи. От ее правильной организации зависит не только здоровье, но иногда и жизнь пострадавшего, особенно при возникновении кровотечения или явлений асфиксии.

Нередко одной из основных особенностей ранений челюстно-лицевой области является несоответствие между видом пострадавшего и тя-, жестью повреждения. На эту особенность необходимо обращать внимание населения, проводя санитарно-просветительную работу (в системе Красного Креста, во время занятий по гражданской обороне).

Медицинская служба должна уделять большое внимание обучению приемам оказания первой помощи, особенно работников тех отраслей, где травматизм достаточно высок (горнорудная промышленность, сельское хозяйство и т. п.).

При оказании первой помощи пострадавшему с травмой лица на месте происшествия в первую очередь необходимо придать положение, предупреждающее асфиксию, т. е. уложить на бок, повернув голову в сторону ранения или лицом вниз.

Затем следует наложить на рану асептическую повязку. При химических ожогах лица (кислотами или щелочами) необходимо немедленное промывание обожженной поверхности холодной водой для удаления остатков веществ, вызвавших ожог.

После оказания первой помощи на месте происшествия (санитарном посту) пострадавшего эвакуируют в пункт медицинской помощи, где оказывают доврачебную помощь силами среднего медицинского персонала.

Многие больные с ранениями челюстно-лицевой области могут самостоятельно добраться до медицинских пунктов, расположенных недалеко от места происшествия (здравпункты фабрик, заводов). Тех пострадавших, которые не могут самостоятельно передвигаться, транспортируют в лечебные учреждения с соблюдением правил предупреждения асфиксии и кровотечения.

Первую доврачебную помощь при травмах челюстно-лицевой области могут оказывать средние медицинские работники, вызванные на место происшествия.

[17], [18]

Как вправить челюсть в домашних условиях

Травматологи категорически против самовольного вправления, потому что без рентгена невозможно определить это действительно вывих или перелом. Еще одна причина – чтобы перекос у человека исправить у неопытного выполняющего недостаточно навыков и отсутствие обезболивания.

Полезно уметь оказывать первую помощь человеку с вывихом нижней челюсти, до приезда специалистов:

• Запретите больному говорить, пусть отвечает кивками;
• Зафиксируйте челюсть в положении, которое приносит меньше всего боли пострадавшему;
• Вызовите специалиста.

Лечение

При привычном вывихе боль терпимая, но усиливается во время жевания, иногда отдает в висок, шею, ухо или затылок. Из-за того, что мышцы сокращаются асинхронно, сустав блокируется и смещается в сторону.

Под кожей на щеке возле уха легко прощупывается смещенная головка сустава. Опытные больные научаются возвращать нижнюю челюсть на место, аккуратно нажимая вверх и назад. Смысл этих движений в том, чтобы нижняя челюсть «перескочила» суставной бугорок, вернулась на его передний скат.

Цель консервативного лечения привычного вывиха – ограничить ненормально широкое открывание рта при помощи различных ортопедических устройств.Устройства могут быть съемными и несъемными. Съемные конструкции (Ядровой, Шредера, Померанцевой-Урбанской) – это каппа или фиксирующая небная пластинка, которая упирается в ветвь нижней челюсти.

Слишком широко открыть рот с таким устройством невозможно. Недостаток – пластинка раздражает слизистую, вызывает боль, а при длительном ношении под ней может образоваться пролежень.Более удобен аппарат Петросова, несъемная конструкция.

На нижние и верхние моляры (широкие жевательные зубы) надеваются коронки, к которым припаивается шарнир, ограничивающий открывание рта. Размер шарнира подбирается индивидуально в зависимости от особенностей случая. Жевать и глотать эта конструкция не мешает, но вывиха больше не происходит.

Иногда привычный вывих нижней челюсти лечат оперативно. Требуется либо увеличить высоту суставного бугорка, либо углубить ямку нижнечелюстную, либо укрепить капсулу сустава. Чаще всего увеличивают высоту бугорка при помощи консервированного аллохряща.

Лечение прогнатии нижней челюсти хирургическим путем является сложной задачей, так как достаточно четкие стандартные критерии, на которые можно было бы опираться при выборе способа лечения, отсутствуют.

По поводу возрастных показаний к проведению хирургического вмешательства при проге-нии мнения хирургов несколько расходятся. Одни считают возможным осуществлять его в любом возрасте; по мнению других, операции возможны лишь начиная с 13-летнего возраста.

Мы полагаем, что если при значительном недоразвитии нижней челюсти хирургическое вмешательство нужно производить как можно раньше, то при умеренно выраженной прогении (I степень) операцию можно отсрочить до 13-15 лет, т. е.

до завершения роста костей лица. Чем меньше выражена степень прогенической деформации, тем позже можно осуществлять операцию. При прогении же II-III степени операцию следует производить до указанного возраста.

Умеренно выраженная прогения (I степень) обычно не влечет за собой существенной деформации верхней челюсти. Поэтому в таких случаях нет необходимости спешить с ранней операцией.

При оценке исхода лечения нужно учитывать не только соотношение челюстей, но и высоту нижней трети лица, форму углов нижней челюсти, а также подбородочного и среднего отделов лица.

Добиться нужных пропорций лица можно только в том случае, если больному, помимо основной операции (на теле и ветви челюсти) будут произведены еще и дополнительные корригирующие операции (контурная пластика, резекция тела нижней челюсти в области подбородка или углов челюсти и т. п.).

Рецидив прогении может наступить в результате недостаточно полного контакта между фрагментами челюсти, изменения направления тяги жевательных мышц или вследствие макроглоссии.

По имеющимся данным, недостаточная адаптация костных поверхностей ветви челюсти может привести к открытому прикусу и явиться причиной раннего рецидива — сразу же после снятия межчелюстной фиксации.

Ввиду непрочности молодой костной мозоли тяга жевательных мышц приводит к смещению фрагментов кости. Это чаще наблюдается после операций, осуществляемых на ветви «вслепую» и в горизонтальном направлении;

Так как макроглоссия способствует возникновению рецидивов прогении, открытого прикуса или ложного сустава на месте остеотомии тела челюсти, некоторые авторы рекомендуют уменьшать язык (резецируя часть его одновременно с осуществлением остеоэктомии в области тела челюсти).

Недостаточная результативность операции в косметическом отношении обусловливается тем, что после нее на лице создается избыточное количество ткани, собирающейся в «гармошку» в результате уменьшения нижней челюсти. Особенно это выражено у полных больных пожилого возраста.

Повреждение одной из ветвей лицевого нерва может возникнуть, если хирург до введения иглы Кергера не проколол кожу и подлежащую клетчатку скальпелем и не ввел в образованный раневой канал узкий металлический инструмент (шпатель) для ограждения ветви лицевого нерва.

К сожалению, это осложнение нередко бывает необратимым, несмотря на применяемое физиотерапевтическое и медикаментозное лечение. В случае развития стойкого паралича той или иной группы мимических мышц нужно предпринять соответствующую корригирующую операцию.

Для профилактики этого осложнения целесообразно производить операции через внутриротовой доступ, особенно при вмешательствах на проксимальных участках челюсти.

При осуществлении операций через внеротовой доступ следует помнить, что нижлечелюстной угол при прогении всегда находится несколько выше, чем в норме, а поэтому разрез кожи в поднижнечелюстной области тоже должен располагаться несколько ниже, чем при обычном вскрытии флегмоны или других операциях.

Повреждение околоушной слюнной железы с последующим образованием слюнного свища с одной или с обеих сторон после операции по Kosteeka встречается, по данным литературы, примерно у 18% больных. Однако в каждом случае свищи исчезают самостоятельно.

Наложение назубных проволочных шин при переломах нижней челюсти у больных пожилого и старческого возраста не всегда возможно из-за отсутствия или неустойчивости зубов.

Показания к удалению зубов из щели перелома у этого контингента больных следует значительно расширить, чтобы предупредить «засасывание» инфекции в костную шель из полости рта. Например, абсолютным показанием к удалению зуба из щели перелома является наличие периодонтита, пульпита.

Если смещение отломков беззубой нижней челюсти незначительное (не более 2-3 мм), а у больного имеется съемный протез, его можно использовать в качестве шины, наложив дополнительно достаточно жесткую пращевидную повязку.

Для облегчения питания можно соединить верхний и нижний протезы быстро-твердеющей пластмассой, а в резцовой зоне этого «блока» высверлить фрезой отверстие для облегчения питания (из поильника, специальной ложки).

При этом нет необходимости добиваться идеально точной репозиции и фиксации отломков беззубой челюсти, как в случае наличия зубов (для точного восстановления прикуса). Неточность в сопоставлении беззубых отломков даже на 2-3 мм не имеет решающего значения для прикуса, так как она может быть нивелирована при последующем изготовлении съемного зубного протеза.

Если беззубые отломки смещены более чем на 2-3 мм, сопоставить и удержать их в правильном положении можно при помощи шины М. М. Ванкевич в сочетании с пращевидной повязкой. При безуспешности этого метода осуществляют остеосинтез, учитывая следующие обстоятельства.

1. При атрофии альвеолярного отростка и части тела челюсти на фоне очень плотной костной ткани (из-за склероза) технически трудно наложить костный шов и при остеосинтезе возможно повреждение сосудисто-нервного пучка; поэтому образование отверстий, наложение накостных рамок или введение спицы необходимо производить с максимальной осторожностью.
2. В случаях косого перелома тела челюсти следует прибегнуть к остеосинтезу методом обвивного шва.
3. Применение накостных (внеочаговых) аппаратов для репозиции и компрессионного остеосинтеза у этой категории пострадавших не всегда возможно, так как из-за замедленной консолидации требуется более длительное чем у молодых людей воздействие накостных зажимов или спиц на компактную и губчатую части кости; это влечет за собой резорбцию кости под зажимами или вокруг спиц, их расшатывание.
4. После наложения иммобилизирующего устройства (шина, остеосинтез в той или иной форме) необходимо обязательно стимулировать срастание отломков челюсти, пользуясь рекомендациями терапевта, эндокринолога, невропатолога.
5. При наличии у пострадавшего пародонтита предпочтительнее пользоваться пластмассовыми каппами, так как назубные проволочные шины и межзубные лигатуры травмируют десну, обостряя течение пародонтита; его лечение нужно проводить параллельно с лечением перелома, чтобы ускорить консолидацию, которая при пародонтите замедляется из-за наличия дистрофических и воспалительных изменений в области травмы.

Ю. Ф. Григорчук, Г. П. Рузин и др. (1997) разработали и успешно апробировали комбинированную шину для лечения переломов челюстей при значительных дефектах зубных рядов у пожилых больных.

Для лечения переломов верхней челюсти у лиц пожилого и старческого возраста можно применять пластмассовые шины с внеротовыми стержнями — «усами», фиксируемые к гипсовой повязке либо стандартной матерчатой или бинтовой шапочке.

Если у пострадавшего сохранился верхний съемный протез, можно использовать его в качестве шины, приварив к нему (быстротвердеющей пластмассой) внеротовые стержни-«усы» либо соединив этот протез с нижним съемным протезом с помощью той же быстротвердеющей пластмассы. Такая импровизированная шина Порта дополняется подбородочной пращевидной повязкой.

Что касается остеосинтеза, подвешивающего верхнюю челюсть (по типу операции Adams, Federspil, Т. В. Чернятиной и т. д.), то, по моему мнению, применять этот вид иммобилизации у больных пожилого и старческого возраста не следует, чтобы не наносить им дополнительной травмы.

Осложнения перелома челюсти, профилактика и лечение

Наиболее грозным осложнением острого вывиха может стать хронизация процесса и переход в привычную фазу. Это вызывает затруднения и ухудшает качество жизни пациента, так как в условиях регулярных рецидивов достаточно незначительного усилия для возникновения патологии.

Так же последствиями вывиха может стать развитие артрита височно-нижнечелюстного сустава. Наблюдаются явления бурсита – скопления жидкостного выпота с фибриновыми пленками внутри капсулы сустава, что в последствии, при пролонгации и отказе от лечения, может привести к контрактурам.

К общим ранним осложнениям относятся нарушения психо-эмоционального и неврологического статуса, изменения со стороны органов кровообращения и других систем. Профилактика и лечение этих осложнений осуществляются челюстно-лицевыми хирургами совместно с соответствующими специалистами.

Среди местных ранних осложнений наиболее часто наблюдаются дисфункция жевательного аппарата (в том числе височно-нижнечелюстных суставов), травматический остеомиелит (у 11.7% пострадавших), нагноение гематом, лимфадениты, артриты, абсцессы, флегмоны, гаймориты, замедленная консолидация отломков и т. Д.

Для предупреждения возможных общих и местных осложнений целесообразно проведение новокаиновых тригемино-симпатических и синокаротидных блокад, позволяющих выключить внемозговые рефлексогенные зоны, благодаря чему нормализуются ликвородинамика, дыхание, мозговое кровообращение.

Тригемино-симпатическую блокаду производят по широко известной методике М. П. Жакова. Синокаротидную блокаду осуществляют следующим образом: под спину пострадавшего, лежащего на спине, на уровне лопаток укладывают валик, чтобы голова была несколько запрокинута назад и повернута в противоположную сторону.

По внутреннему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, на 1 см ниже уровня верхнего края щитовидного хряща (проекция сонного синуса), вкалывают иглу. По мере продвижения иглы вводят новокаин. При проколе фасции сосудисто-нервного пучка преодолевается определенное сопротивление и ощущается пульсация сонных синусов. Вводят 15-20 мл 0.5% р-ра новокаина.

Учитывая повышенный риск развития септических осложнений у больных с повреждением челюстно-лицевой области, головного мозга и других областей тела, необходимо назначение массивных доз антибиотиков (после внутрикожной пробы на индивидуальную переносимость) уже в первые сутки после поступления в стационар.

При появлении осложнений со стороны органов дыхания (нередко являющихся причиной гибели таких больных) показаны гормонотерапия и динамическое рентгенологическое наблюдение (с привлечением соответствующих специалистов).

Различного рода местные и общие неблагоприятные факторы (инфекция полости рта и разрушенных зубов, размозжение мягких тканей, гематома, недостаточно жесткая фиксация, истощение больного из-за нарушения нормального питания, психо-эмоциональный стресс, нарушения функции нервной системы и т. д.

) способствуют возникновению воспалительных процессов. Поэтому одним из основных моментов лечения пострадавшего является стимулирование процесса заживления перелома челюсти путем повышения регенеративных способностей организма больного и профилактики воспалительных наслоений в зоне повреждения.

В последние годы в связи с возросшей устойчивостью стафилококковой инфекции к антибиотикам количество воспалительных осложнений при травмах костей лица увеличивается. Наибольшее количество осложнений в виде воспалительных процессов возникает при переломах, локализующихся в области угла нижней челюсти.

Это объясняется тем, что жевательные мышцы, располагающиеся по обе стороны области перелома, рефлекторно сокращаются, проникают в щель и ущемляются между отломками. В результате того, что слизистая оболочка десны в области угла нижней челюсти плотно спаяна с надкостницей альвеолярного отростка и разрывается при малейшем смешении отломков, образуются постоянно зияющие входные ворота для инфекции, через которые в костную щель попадают патогенные микроорганизмы, слюна, слущиваюшиеся клетки эпителия и пищевые массы.

Свидетельством нарастающего воспаления кости и мягких тканей являются обычно быстро возникающие гиперемия кожи, болезненность, инфильтрация и т. д.

Развитию осложнений способствуют такие факторы, как пародонтит (у 14.4% пострадавших), запоздалая госпитализация и несвоевременное оказание специализированной помощи, пожилой возраст больных, наличие хронических сопутствующих заболеваний, вредных привычек (алкоголизм), пониженная реактивность организма, неправильные диагностика и выбор метода лечения, нарушения функции периферической нервной системы, возникшие в результате перелома (повреждение ветвей тройничного нерва) и т. д.

Существенным фактором, задерживающим консолидацию отломков челюсти, является травматический остеомиелит, который, наряду с другими воспалительными процессами, особенно часто возникает в тех случаях, когда репозиция и иммобилизация отломков проводилась в поздние сроки.

Необходимо обязательно учитывать, что в результате любой травмы вокруг раны развивается воспалительная реакция. Независимо от вида повреждающего агента (физического, химического, биологического) патогенетические механизмы развивающегося воспалительного процесса однотипны и характеризуются нарушением состояния микроциркуляции, окислительно-восстановительных процессов и действием микроорганизмов в поврежденных тканях.

При травмах неизбежным является бактериальное загрязнение раны. Тяжесть гнойно-воспалительного процесса зависит от особенностей возбудителя инфекции, иммунобиологического состояния организма больного в момент внедрения возбудителя, от степени сосудистых и метаболических расстройств тканей в месте повреждения.

Резко снижается устойчивость поврежденных тканей к гнойной инфекции, создаются условия для размножения возбудителя и проявления его патогенных свойств, вызывающих воспалительную реакцию и оказывающих разрушающее действие на ткани.

В месте действия повреждающего фактора создаются оптимальные условия для активации протеолитических ферментов, освобождающихся из микроорганизмов, пораженных тканей, лейкоцитов, и образования стимулирующих воспаление медиаторов — гистамина, серотонина, кининов, гепарина, активизированных белков и т. д.

, которые обусловливают нарушение микроциркуляции, транскапиллярного обмена, свертывания крови. Тканевые протеазы, продукты жизнедеятельности микробов способствуют расстройству окислительно-восстановительных процессов, разобщению тканевого дыхания.

Накопление в результате этого недоокисленных продуктов, развитие тканевого ацидоза приводит к вторичным расстройствам микрогемодинамики в очаге повреждения, развитию местного авитаминоза.

Особенно тяжелые повреждения в процессах регенерации тканей отмечаются при возникновении в них С-витаминной недостаточности, приводящей к торможению синтеза коллагена соединительной ткани и заживления ран; при этом в вялых грануляциях инфицированных ран содержание витамина С значительно снижено.

При любой травме существенное место в ограничении воспалительного процесса отводится гемостатической реакции, так как образование фибринового слоя и осаждение на его поверхности токсических веществ и микроорганизмов препятствует дальнейшему распространению патологического процесса.

Таким образом, при гнойных осложнениях травм возникает замкнутая цепь патологических процессов, способствующих распространению инфекции и препятствующих заживлению ран. Поэтому раннее применение различных биологически активных препаратов, обладающих противовоспалительным, антимикробным, антигипоксическим и стимулирующим репаративные процессы эффектами, является патогенетически обоснованным с целью снижения гнойных осложнений и повышения эффективности комплексного лечения.

В Киевском НИИ ортопедии МЗ Украины проведены исследования по изучению механизма действия биологически активных веществ и рекомендованы для применения при гнойно-воспалительных заболеваниях амбен, галаскорбин, каланхоэ, прополис.

В отличие от естественных ингибиторов протеолиза (трасилола, контрикала, инипрола, цалола, гордокса, пантрипина) амбен легко проникает через все клеточные мембраны и может применяться местно в виде 1% раствора, внутривенно или внутримышечно по 250-500 мг каждые 6-8 часов.

В течение 24 часов препарат выводится почками в неизмененном виде. При местном применении он хорошо проникает в ткани и в течение 10-15 минут полностью нейтрализует тканевой фибринолиз поврежденных тканей.

При гнойно-воспалительных осложнениях переломов челюстей с успехом используется амоксиклав — комбинация клавулановой кислоты с амоксициллином, который вводится внутривенно по 1.2 г через каждые 8 ч либо перорально по 375 мг 3 раза в день в течение 5 дней.

Биологическая активность галаскорбина намного превышает активность аскорбиновой кислоты за счет присутствия в препарате аскорбиновой кислоты в сочетании с веществами, обладающими Р-витаминной активностью (полифенолами).

Галаскорбин способствует накоплению аскорбиновой кислоты в органах и тканях, уплотняет сосудистую стенку, стимулирует процессы заживления ран, ускоряет регенерацию мышечной и костной тканей, нормализует окислительно-восстановительные процессы.

Прополис содержит 50-55% растительных смол, 30% воска и 10-18% эфирных масел; в его состав входят различные бальзамы, он имеет в составе коричную кислоту и спирт, дубильные вещества; богат микроэлементами (медь, железо, марганец, цинк, кобальт и др.

), антибиотическими веществами и витаминами групп В, Е, С, РР, Р и провитамином А; обладает обезболивающим действием. Наиболее ярко выступает его антибактериальное действие. Установлены противомикробные свойства прополиса по отношению к целому ряду патогенных грамм-положительных и грамм-отрицательных микроорганизмов, при этом отмечена способность его повышать чувствительность микроорганизмов к антибиотикам, изменять морфологические, культуральные и тинкториальные свойства различных штаммов.

Под влиянием прополиса раны быстро очищаются от гнойного и некротического покрова. Применяется он в виде мази (33 г прополиса и 67 г ланолина) либо сублингвально — в виде таблеток (0.01 г) 3 раза в день.

Осложнения перелома челюсти, профилактика и лечение

1. Введение антибиотиков (с учетом чувствительности микрофлоры) в мягкие ткани, окружающие область открытого перелома, начиная с первого дня лечения. Местное введение антибиотиков позволяет сократить число осложнений более чем в 5 раз. При введении антибиотиков в поздние сроки (на 6-9-й день и позже) число осложнений не уменьшается, но ускоряется ликвидация уже развившегося воспаления.
2. Внутримышечное введение антибиотиков при наличии показаний (увеличивающийся инфильтрат, повышение температуры тела и т. п.).
3. Местная УВЧ-терапия со 2-го до 12-го дня от момента травмы (по 10-12 мин ежедневно), общее кварцевое облучение со 2-3-го дня (около 20 процедур), электрофорез кальция хлорида на область перелома — с 13-14-го дня до окончания лечения (до 15-20 процедур).
4. Назначение внутрь поливитаминов и 5% раствора кальция хлорида (по одной столовой ложке три раза в день, запивая молоком); особенно полезны аскорбиновая кислота и тиамин.
5. С целью ускорения консолидации фрагментов О. Д. Немсадзе (1991) рекомендует дополнительно применять следующие лекарственные средства: анаболический стероид (например, неробол per os, по 1 табл. 3 раза в день, в течение 1-2 мес, или ретаболил 50 мг внутримышечно 1 раз в неделю в течение 1 мес); фтористый натрий 1% р-р, по 10 кап. 3 раза в день в течение 2-3 мес; белковый гидролизат (гидролизин, гидролизат казеина) в течение 10-20 сут.
6. С целью уменьшения спазма кровеносных сосудов в зоне перелома (что, по А. И. Эльяшеву (1939), длится 1-1.5 мес и тормозит костеобразование), а также для ускорения консолидации фрагментов О. Д. Немсадзе (1985) предлагает через 3 дня после травмы внутримышечно вводить спазмолитические препараты (ганглерон, дибазол, папаверин, трентал и т. д.) в течение 10-30 сут.
7. Внутримышечное введение лизоцима по 100-150 мг два раза в сутки в течение 5-7 дней.
8. Применение комплекса антиоксидантов (токоферола-ацетата, флакумина, аскорбиновой кислоты, цистеина, экстракта элеутерококка либо ацемина.
9. Применение местной гипотермии по методике, описанной А. С. Комок (1991), при условии использования специального устройства для локальной гипотермии в челюстно-лицевой области; позволяет обеспечить температурный режим травмированных тканей, включая кость нижней челюсти, в режиме 30°С — 28°С; за счет сбалансированного охлаждения тканей с помощью наружной и внутриротовои камер температура циркулирующего в них хладагента может быть понижена до 16°С, что делает процедуру хорошо переносимой и позволяет продолжать ее длительное время. А. С. Комок указывает, что снижение локальной температуры тканей в зоне перелома нижней челюсти до уровней: на коже 28°С, слизистой оболочке щеки 29°С и слизистой оболочке альвеолярного отростка нижней челюсти 29.5°С — способствует нормализации кровотока, ликвидации венозного застоя, отечности, предупреждает развитие кровоизлияний и гематом, устраняет болевые реакции. Послойная, равномерная, умеренная гипотермия тканей в режиме охлаждения 30°С — 28°С в течение ближайших 10-12 часов после двучелюстной иммобилизации в комплексе с медикаментозными средствами позволяет уже к третьим суткам нормализовать кровоток в тканях, устранить температурные реакции и воспалительные явления, вызывает выраженное обезболивающее действие.

Вместе с тем А. С. Комок подчеркивает и сложность этого метода, так как, по его данным, только комплекс электрофизиологических методик, включающий в себя электротермометрию, реографию, реодерматометрию и электроалгезиметрию, позволяет достаточно объективно дать оценку кровотока, теплообмена и иннервации в травмированных тканях и динамику изменений этих показателей под влиянием проводимого лечения.

По данным В. П. Коробова и соавт. (1989), коррекция метаболических сдвигов в крови при переломах нижней челюсти может быть достигнута либо феррамидом, либо (что еще более эффективно) коамидом, способствующими ускорению срастания отломков кости.

В случае развития острого травматического остеомиелита производится вскрытие гнойника, промывание щели перелома; желательна и дробная аутогемотерапия — реинфузия облученной ультрафиолетовыми лучами крови 3-5 раз наряду с активной противовоспалительной антисептикотерапией по общепризнанной схеме;

в стадии хронического воспаления рекомендуется активировать регенерацию кости по схеме: левамизол (150 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 3 суток; перерыв между циклами — 3-4 суток; таких циклов — 3), или Т-активин подкожно (0.

01% по 1 мл в течение 5 суток), или воздействие гелий-неонового лазера на биологически активные точки лица и шеи (по 10-15 с на точку мощностью светового потока не более 4 мВт в течение 10 дней). После наступления тугоподвижности в зоне перелома назначалась дозированная механотерапия и другие общебиологические воздействия.

Для профилактики или лечения травматических остеомиелитов челюстей предложено много других средств и способов, например, взвесь деминерализованной кости, аэрозоль «Нитазол», стафилококковый анатоксин с аутокровью, вакуум-аспирация содержимого щели перелома и промывание костной раны под давлением струей 1% раствора диоксидина;

иммунокорригирующая терапия. Е. А. Карасюнок (1992) сообщает, что им и его сотрудниками в эксперименте изучена и клинически доказана целесообразность применения на фоне рациональной антибиотикотерапии 25% раствора ацемина внутрь по 20 мл 2 раза в день в течение 10-14 дней, а также озвучивание области перелома аппаратом УПСК-7Н в непрерывном лабильном режиме, введение методом электрофореза 10% раствора линкомицина гидрохлорида.

Р. 3. Огоновский, И. М. Готь, О. М. Сирии, И. Я. Ломницкий (1997) рекомендуют при лечении длительно не заживающих переломов челюстей применять клеточную ксенобрефотрансплантацию. Для этого в щель перелома вводится суспензия девитализированных костно-мозговых клеток 14-дневных эмбрионов.

На 12-14 день авторы наблюдали утолщение периостально-костной мозоли, а на 20-22 день — наступление стойкой консолидации перелома, до этого не сраставшегося в течение 60 дней иммобилизации. Метод позволяет избавиться от повторных хирургических вмешательств.

Отечественная и зарубежная литература изобилует и другими предложениями, которые, к сожалению, пока доступны только врачам, работающим в клиниках, хорошо оснащенных необходимой аппаратурой и медикаментами.

Но каждому врачу следует помнить и о наличии других, более доступных средств профилактики осложнений при лечении переломов костей лица. Например, не нужно забывать, что такая простая процедура, как электрофорез кальция хлорида (введение 40% р-ра с анода при силе тока от 3 до 4 мА), способствует быстрому уплотнению образующейся костной мозоли.

При осложнении перелома воспалением, помимо антибиотикотерапии, целесообразно применение спирто-новокаиновой блокады (0.5% р-р новокаина на 5% спирте). Комплексное лечение по описанной схеме позволяет сократить сроки иммобилизации отломков на 8-10 дней, а при переломах, осложненных воспалительным процессом, — на 6-8 дней.

Существенное сокращение срока госпитализации мы наблюдали при введении в область перелома остеогенной цитотоксической сыворотки (стимобласта) по 0.2 мл в изотоническом растворе натрия хлорида (разведение 1:3). Сыворотка вводилась на 3, 7, 11-й день после травмы.

Некоторые авторы для ускорения консолидации отломков челюсти рекомендуют включать в комплексное лечение СВЧ- и УВЧ-терапию в комбинации с общим ультрафиолетовым облучением и электрофорезом кальция хлорида, а В. П.

Исходя из механизма развития воспалительных осложнений переломов в области углов нижней челюсти, для их профилактики необходима возможно более ранняя иммобилизация отломков кости в сочетании с целенаправленной противовоспалительной медикаментозной терапией.

В частности, после обработки полости рта раствором фурацилина (1:5000) следует произвести инфильтрационную анестезию в области перелома 1% р-ром новокаина (со стороны кожи) и, убедившись, что игла находится в щели перелома (попадание крови в шприц, а анестетика — в рот), производить многократное вымывание (раствором фурацилина) содержимого из щели в полость рта через поврежденную слизистую оболочку (Л. М. Вартанян).

Перед тем как приступить к иммобилизации отломков челюсти при помощи жесткого межчелюстного скрепления (вытяжения) либо методом наименее травматичного (чрескожного) остеосинтеза спицей Киршнера, рекомендуется инфильтрировать мягкие ткани в области перелома угла нижней челюсти раствором антибиотика широкого спектра действия.

При наличии развившегося травматического остеомиелита можно после секвестрэктомии фиксировать перелом металлической спицей, вводимой трансфокально (через щель перелома), однако более эффективна фиксация отломков нижней челюсти наружными внеочаговыми компрессирующими аппаратами, которые при переломах, осложненных травматическим остеомиелитом (в острой стадии течения), обеспечивают консолидацию в обычные сроки (не превышающие заживление свежих переломов) и способствуют купированию воспалительного процесса благодаря тому, что компрессия осуществляется без предварительного вмешательства в очаг поражения.

Травматический остеомиелит почти всегда имеет вялое течение, не нарушает существенно общего состояния больного. Длительно сохраняющаяся припухлость мягких тканей в зоне перелома связана с застойными явлениями, пери-остальной реакцией, инфильтрацией лимфатических узлов.

Отторжение секвестров кости из щели перелома происходит медленно; размер их обычно незначительный (несколько миллиметров). Периодически возможны обострения остеомиелита, периостита и лимфаденита с образованием перимандибулярных абсцессов, флегмон и аденофлегмон.

Причины

По этиологическому фактору подвывих челюстного сустава бывает травматическим и патологическим.

Травматическое смещение нижней челюсти происходит вследствие:

• резкого движения нижней челюстью во время приема пищи;
• удара тупым предметом или автомобильной аварии;
• зевка или слишком широкого открывания рта.

Острые травматические подвывихи нижней челюсти часто встречаются при открывании зубами бутылок, банок, раскалывании орехов.

Патологический подвывих нижней челюсти наблюдается при ослабленном связочном аппарате сустава, растянутой капсуле. Явление характерно для таких патологий:

• остеоартрозы, артриты;
• подагра;
• неправильная коррекция вывихов ВНЧС.

Вывих нижней челюсти в основном наблюдается у женщин, достигших среднего и пожилого возраста. Это связано с морфологическими особенностями сустава: более слабыми связками, меньшей высотой суставного бугорка или глубиной ямки.

Подобная патология встречается и у молодых людей, когда челюсть смещается из-за приложения к ней внешней механической силы. А рецидивирующий вывих часто появляется на фоне какой-то суставной патологии. Следовательно, причинами рассматриваемого явления становятся:

1. Травмы (прямой удар или падение).
2. Чрезмерное открывание рта (при зевках, крике, стоматологических манипуляциях).
3. Артриты (ревматический, подагрический).
4. Артроз челюстного сустава.

Также следует учитывать, что вывихи могут появиться повторно – из-за несвоевременного, неверного или неполного лечения, при невыполнении пациентом рекомендаций врача по охранительному режиму (подвергание челюсти нагрузкам) или недостаточной длительности реабилитационного периода. В каждом из случаев есть свой набор факторов, предрасполагающих к развитию патологии.

Почему же возникают подобные травмы? Подвывих челюсти происходит при воздействии на нее силы, которая превышает силу связок в височно-челюстном суставе. Если эти связки с течением времени достаточно ослабевают, то для появления повреждения в челюсти будет требоваться все меньшая сила, следовательно, частота подобных травм будет неуклонно возрастать.

Без соответствующего лечения подвывихи обычно переходят в вывихи. Даже если вам удалось самостоятельно вправить челюсть, это не значит, что проблема решена. Намного важнее определить причину, по которой случилась та или иная травма, что поможет избежать ее появления в будущем.

Разновидности

Необходимо различать подвывихи и вывихи. Итак, подвывих ВНЧС – характеризует частичное выпадение головки из суставной полости височной кости. В то время как вывих височно-нижнечелюстного сустава представляет собой полный выход из суставной впадины головки нижней челюсти. Вывихи челюстного сустава можно разделить по времени образвания на:

• Острый.  Невправляемый до 10 дней после травмы вывих;
• Застарелый. Обращение к специалисту произошло спустя полторы недели после образования вывиха.

По количеству вовлеченных в поражение прилежащих образований травма делится на:

1. Простая. Изолированный вывих;
2. Сложная или осложненная. Повреждение связочного аппарата, суставной капсулы, кожных покровов, мышечных волокон, сосудистых и нервных образований.

Так же вывих челюсти делится на:

• Травматичный вывих челюсти – образованный в результате воздействия на сустав извне;
• Привычный вывих челюсти (так же называют хронический вывих)– является рецидивом травмаичного при чрезмерном переастяжении связочного аппарата и их несостоятельности, из-за чего страдает основная функция стабилизации и ограничения движений сустава.

В зависимости от характера травматического воздействия поражение можно разделить на:

1. Односторонний и двусторонний вывих;
2. Задний, боковой или передний вывихи —  в зависимости от направления выхода головки из суставной ямки височной кости.

Необходимо различать вывих сустава, от вывиха диска. Последний происходит из-за нарушения и ослабления связи хряща с головкой нижней челюсти, либо в результате спазма (сокращения) латеральной крыловидной мышцы.

По нахождению сустава относительно ямки	Заднее – головка находится за ямкой
Количество вывихов	Боковое – сбоку ямки
	Переднее – перед ямкой
	Односторонний вывих
	Двухсторонний
По характеру повреждения	Полученные впервые (травматические)
	Рецидивирующие
По тяжести	Легкие – только смещениесустава
	Тяжёлые – повреждение близлежащих тканей и связок.

Вывихи имеют несколько разновидностей, соответствующих клинической картине патологии и взаимоотношениям между морфологическими элементами сустава. Они могут быть острыми, когда смещение возникает внезапно при воздействии травмирующего фактора.

В зависимости от степени дислокации суставных структур, бывает полный вывих и подвывих. Во втором случае наблюдается лишь частичное разобщение головки нижней челюсти и соответствующей ямки на височной кости без повреждения капсулы.

Чрезмерную подвижность сустава нижней челюсти еще называют гипермобильностью. Она включает как подвывихи, так и рецидивирующие вывихи ВНЧС. Последние характеризуются тем, что смещение повторяется неоднократно.

Исходя из характера дислокации суставных поверхностей, различают следующие виды вывиха нижней челюсти:

• Передний, задний или боковой.
• Одно- или двусторонний.

Как правило, врачи сталкиваются с передними смещениями, которые к тому же будут наблюдаться с обеих сторон, ведь сустав-то комбинированный. Задний и боковой, а тем более односторонний вывих, наблюдается гораздо реже.

Симптомы и признаки

Острые вывихи характеризуются следующей клинической симптоматикой:

• Рот пострадавшего открыт, сустав как бы «заклинен», насильно закрывать и открывать рот не стоит, во избежание ухудшения состояния;
• Речь больного невнятна, затруднена, присутствуют шипящие и свистящие звуки;
• Гиперсоливация – усиленное выделение слюны. Является защитной реакцией, так как в слюне содержатся биологическиактивные вещества, уничтожающие патогенную микрофлору, так же слюна служит для  механического очищения полости рта.
• При одностороннем поражении — лицо пациента выражено асимметрично, при двустороннем – возможно симметричное расположение нижней челюсти без перекосов;
• Во время пальпации врач диагностирует «пустые» ставные ямки височной кости, а визуально наблюдается выпирание кожи под скуловой дугой – там расположена головка;
• Пациент чувствует усиление бол при непроизвольном движении, во время попытки говорить;
• Ощупывание сустава болезненное, отмечается отечность, возможно местное повышение температуры кожи, покраснение;
• При повреждении сосуда возможно наличие признака баллотирования (свидетельствует о скоплении жидкости в полости сустава);
• При поражении нервных волокон – возможны кожные парестезия: ощущение онемения, зуда, «ползания мурашек» и т.д.

При хроническом вывихе симптомы значительно отличаются: для них не характерна болевая реакция, лишь дискомфорт, выраженного воспаления не наблюдается. Больные практикуют самостоятельное вправление челюсти, ввиду большой частоты приступов.

Симптомы и признаки

Признаки привычного подвывиха нижней челюсти не настолько яркие, как в случае с вывихом, но они доставляют определенный дискомфорт.

К главным симптомам относят:

1. Болезненные ощущения в области нижней челюсти.
2. Рот трудно открывать и закрывать.
3. Явное изменение обычного прикуса.

Стоит отметить, что при подвывихе человек чувствует не настолько сильную боль, как после вывиха челюсти. Он может осуществлять не слишком резкие движения челюстью, открывать и закрывать рот, общаться.

В случае с застаревшим подвывихом все перечисленные выше симптомы сохраняются, но человек реагирует на них в гораздо меньшей степени. Это связано с постоянным нахождением нижней челюсти в неестественном положении. В этом случае особо важно обратиться за квалифицированной помощью к врачу.

Вывихи нижней челюсти в зависимости от локализации проявляются по разному.

Их объединяют некоторые общие симптомы:

• В области травмы сильнейшая боль;
• Сустав ограничен в подвижности или полностью не двигается;
• Трудно говорить, глотать.

При двухстороннем вывихе:

• Невозможно свести челюсти вместе (рот все время открыт);
• Кожа ниже ушей отекает;
• Сильные болевые ощущения, которые обостряются при попытках шевеления;
• Разговаривать больно, практически невозможно.

Если вывих челюсти односторонний, то симптоматика такая же, но с одной стороны.

Симптомы или признаки при вывихе с задним смещением:

• Очень сильные болевые ощущения в участке травмирования (возникает с первых секунд после вывиха);
• Отек развивается спустя несколько часов;
• Рот плотно закрыт, если пытаться открыть – резкая и сильная боль;
• Смещение нижней челюсти к области затылка;
• В положении лежа – дыхание затрудняется.

Боковые вывихи проявляются визуальным смещением нижней челюсти в одну из сторон, которая противоположна травмированной, проявляется болями, отеком и нарушением речи.

Подвывих проявляется теме же симптомами, но с меньшей эффективностью (боль и отеки меньше, а подвижность в суставе – больше). Характерный признак подвывиха – щелчки в месте травмы при движении челюстью, рот полностью сомкнут.

Отдельная категория — привычный вывих – возникает даже при незначительном воздействии на челюсть (пациент сильно зевнул или смеялся)

Причины привычного вывиха:

• Анатомическое строение (суставная впадина имеет малую глубину, или слишком плоский суставной бугорок);
• Растяжение связок челюстного сустава или ослабление его сумки;
• Артриты в хронической форме.

При первых же симптомах вывиха челюсти необходимо идти на прием к врача-травматологу, чтобы ситуация не усугубилась.

При вывихе челюсти симптомы определяются характером патологии и видом смещения. Момент, когда это происходит, пациенты ощущают по специфическому щелчку и резкой боли. Наблюдаются и другие признаки дислокации челюстного сустава:

• Асимметрия нижней половины лица.
• Невозможность закрыть рот.
• Трудности при жевании и разговоре.
• Деформация околосуставной области (выступ или западение).

Привычному вывиху всегда предшествует острое смещение, которое может вправляться самостоятельно или с помощью врача. Он может возникать по несколько раз в день, даже после незначительной нагрузки на сустав, чему способствует растяжение окружающих связок и капсулы.

Как правило, диагностика патологии не представляет сложностей. Передний вывих выявляют по свисанию челюсти и ее отклонению вперед. Пациент не в состоянии сглотнуть слюну, которая скапливается во рту и стекает с губ.

Во время первичного обследования врач оценивает объем открывания рта, подвижность суставных головок и присутствие посторонних шумов (щелчков, трения). Пальпация проводится снаружи – в области проекции сустава – а также с помощью пальца, введенного в слуховой проход.

При подвывихе челюстного сустава у пациента наблюдаются:

• постоянные звуки щелканья или хруста в суставе во время движений нижней челюстью;
• нижняя челюсть несколько сдвигается в сторону (заметно, если присматриваться к симметрии лица);
• легкие болевые ощущения в области сустава, усиливающиеся при жевании или сжатии челюстей;
• возникновение чувства неправильности прикуса (зубной ряд как будто не находится на привычном месте).

Эти симптомы пропускаются на начальных этапах, в течение первого часа после травмы. Сглаженность клинической картины приводит к развитию запущенного процесса с осложнениями.