Молекулярная диагностика
Драйверные мутации, изменения в количестве или структуре белков используют в качестве биомаркеров — мишеней, по которым подбирают лечение. Чем больше мишеней известно, тем более точным может быть выбор из потенциально эффективных схем лечения.
Отделить драйверные мутации от остальных и определить молекулярный профиль опухоли непросто. Для этого применяется технология секвенирования, флуоресцентной гибридизации in situ (FISH), микросателлитного анализа и иммуногистохимии.
Методы секвенирования нового поколения позволяют выявить драйверные мутации, включая те, что делают опухоль чувствительной к таргетной терапии.
С помощью технологии FISH подкрашивают участки хромосом, на которых расположен определенный ген. Две соединенные разноцветные точки — это химерный или слитый ген: когда в результате перестройки хромосом вместе соединяются участки разных генов.
Это может привести к тому, что онкоген попадет под влияние регуляции другого более активного гена. Например, слияние генов EML4 и ALK имеет ключевое значение в случае рака легкого.
Протоонкоген ALK активируется под влиянием своего «партнера» по перестройке, что приводит к неконтролируемому делению клеток. Онколог, учитывая перестройку, может применить лекарство, которое будет направлено против активированного продукта гена ALK (Кризотиниб).
Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH).
Микросателлитный анализ показывает степень нарушения системы репарации ДНК, а иммуногистохимия — белковые биомаркеры, расположенные на поверхности, в цитоплазме и ядрах опухолевых клеток.
Все эти исследования входят в новый продукт биомедицинского холдинга «Атлас» — тест Solo. С помощью такого теста онколог получает информацию о молекулярном профиле опухоли и о том, как он влияет на потенциальную эффективность широкого спектра противоопухолевых препаратов.
Специалисты Solo исследуют до 450 генов и биомаркеров, чтобы оценить, как опухоль может ответить на применение более таргетных препаратов для лечения онкологических заболеваний. Для некоторых из них анализ биомаркера продиктован производителем. Для других используют данные клинических исследований и рекомендации международных сообществ онкологов.
Помимо выбора мишеней для таргетной терапии, молекулярное профилирование помогает обнаружить мутации, которые напротив, делают опухоль устойчивой к определенному лечению, или генетические особенности, которые связаны с повышенной токсичностью и требуют индивидуального подбора дозы лекарства.
Для исследований используется материал биопсии или парафинизированные блоки послеоперационного материала.
Молекулярное профилирование дает дополнительную информацию о заболевании, но она не всегда применима для выбора лечения. Например, в ситуациях, когда стандартная терапия обладает достаточной эффективностью или показано хирургическое лечение. Можно определить клинические ситуации когда такое исследование может быть наиболее полезно:
- Редкий вид опухоли;
- Опухоли с неустановленным первичным очагом (неизвестно, где изначально появилась опухоль, давшая метастазы);
- Тех случаев, когда требуется выбор из нескольких вариантов применения таргетной терапии;
- Исчерпаны возможности стандартной терапиии требуется экспериментальное лечение или включение пациента в клинические исследования.
Специалисты проекта Solo консультируют онкологов или пациентов и подсказывают, нужен ли тест в данном случае.
Результат диагностики также включает рекомендации по клиническим исследованиям с подходящим тестируемым препаратом. У пациента есть возможность принять в них участие.
Опрос пациента
При грамотном опросе пациента опытный специалист может получить очень полезную информацию, помогающую в быстрой постановке правильного диагноза.
В ходе беседы с пациентом врач анализирует его привычки, образ жизни, информацию о перенесенных ранее заболеваниях и способах назначенного лечения.
Собирая анамнез, врач с помощью наводящих вопросов может выявить наличие такой симптоматики, на которую пациент даже не обращает внимания.
Помимо уточнения скрытых и хорошо выраженных признаков заболевания специалист производит оценку работы основных жизненно важных систем организма, устанавливает наличие опухоли или каких-либо необычных проявлений.
Ректальное пальцевое исследование
Еще одним традиционным методом диагностики считается пальцевое обследование прямой кишки. Этот способ является обязательным при комплексном обследовании больного с целью постановки правильного диагноза.
Ректально исследование проводится на основании любых жалоб пациента с целью:
- определить состояние анального канала;
- оценить состояние слизистой оболочки;
- определить состояние органов и тканей, прилежащих к прямой кишке;
- выявить характерные показатели, указывающие на развитие патологии;
- оценить состояние каловых масс и наличие в них нехарактерных примесей.
Исследование пациента следует проводить в полусогнутой позе « на корточках». Это позволяет выявить также наличие опухоли в сигмовидной кишке, опустившейся в таком положении в дугласов карман. Процедура не является болезненной и, как правило, не доставляет дискомфорта пациенту.
Суть процедуры состоит в том, что в прямую кишку осторожно и медленно вводится палец, и прощупывает ее стенки, а также прилежащие органы. Достаточного результата этот метод не дает, однако он может косвенно указывать на наличие изменений в этой области.
Клинические признаки
Обычно в медицинской практике применяют общие стратегии для лечения пациентов с определенным диагнозом. Для мелкоклеточного рака легкого используется одна стратегия, для немелкоклеточного — другая. Для онкологических заболеваний этот метод подходит не всегда. Из-за различий на молекулярном уровне даже при одном и том же типе опухоли пациенты могут получить неэффективное или лишнее лечение.
С увеличением исследований и изобретением таргетных препаратов, подход к лечению онкологических заболеваний начал меняться. Чтобы увеличить безрецидивный период и продолжительность жизни пациента, нужно учитывать молекулярный профиль опухоли, ответ организма на лекарственные препараты и химиотерапию (фармакогеномика), знать главные биомаркеры.
Прецизионная медицина позволяет существенно улучшить прогноз конкретного пациента, избежать серьезных побочных эффектов онкологических препаратов и значительно повысить качество жизни больного. Но и у этого метода существуют недостатки.
Таргетных препаратов становится все больше, и они имеют два основных ограничения: большинство молекулярно-направленных агентов обеспечивают лишь частичное подавление сигнальных путей и многие из них слишком токсичны для использования в комбинации.
Представьте, что вы архитектор Москвы. Перед вами стоит непростая задача — решить проблему с пробками в час пик, построив один мост. Молекулярные механизмы можно сравнить с движением машин, а мост — главный препарат, который должен решить основную проблему.
Кажется, что несколько лекарств (серия мостов), направленные на главные молекулярные нарушения, могут решить эту проблему. Но токсичность препаратов при этом увеличивается и может быть непредсказуемой.
Мы стали лучше понимать молекулярные процессы злокачественных опухолей, но текущие методы внедрения точной онкологии в клиническую практику сильно отстают. Чтобы ускорить изучение таргетной терапии, ученые разработали два новых подхода — Basket и Umbrella.
Суть метода Basket в том, что для исследования выбирают пациентов с определенным биомаркером, независимо от расположения и названия опухоли. В мае 2017 года FDA одобрила такой метод лечения для биомаркера под названием высокая микросаттелитная нестабильность (MSI-H) или дефект восстановления несоответствия (dMMR).
Молекулярные нарушения отличаются не только у разных пациентов, но и в пределах одной опухоли. Гетерогенность — большая проблема в онкологии, для решения которой был разработан дизайн исследования Umbrella. Для метода Umbrella пациентов сначала отбирают по типу злокачественных новообразований, а потом учитывают генетические мутации.
https://www.youtube.com/watch?v=mxovQnUSwiw