Случай успешного лечения глубокого инфильтративного эндометриоза с поражением прямой кишки

Основные диагностические мероприятия

Существует несколько методов, которые используются для уточнения диагноза глубокого инфильтративного эндометриоза. Если доктор предполагает развитие данного заболевания, то он проводит следующие мероприятия:

1. Сбор анамнеза, который предполагает детальный опрос пациентки с выяснением всех обстоятельств, предшествующих развитию заболевания.
2. В дальнейшем проводится осмотр женщины на гинекологическом кресле.
3. При этом доктор может выполнять кольпоскопию. Данная методика позволяет осмотреть слизистую оболочку шейки матки под увеличением.
4. После этого специалист выполняет мазок со слизистой оболочки шейки матки.
5. Для визуализации наличия новообразований в органах и тканях полости малого таза применяют трансвагинальное ультразвуковое исследование. Данная методика хороша, так как помогает доктору не только увидеть патологический очаг, но также определить его размеры и точную локализацию. Более серьёзными визуализирующими способностями обладает магнитно-резонансная томография. Данный метод позволяет не только найти новообразование, но и определить его природу. Недостатком такого диагностического способа является его достаточно высокая стоимость.
6. Ретроманоскопия и колоноскопия являются прекрасными методами для установления наличия поражения толстой кишки.
7. УЗИ органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря. Такая диагностика позволит установить наличие новообразований в указанных областях.
8. Урографию применяют для определения поражений мочеточника. Метод не позволяет установить причину появления объёмного новообразования.
9. При подозрении на поражение позадипузырной клетчатки рекомендовано проведение цистоскопии. В процессе её выполнения осуществляется забор участка патологически изменённых тканей. В дальнейшем выполняется гистологическое исследование полученного биологического материала.
10. Ещё одним хорошим методом получить биологический материал является проведение лапароскопии с дальнейшим гистологического исследования.

Естественно, что выполнение всех этих специальных инструментальных методов обследования будет сопровождаться проведением общеклинических лабораторных анализов.

Кроме этого доктор обязательно направляет пациентку на те виды исследования, которые помогут определить уровень женских половых гормонов.

Чаще всего при глубоком инфильтративном эндометриозе наблюдается более низкий уровень гестагенов, чем в норме.

Основы лечения

Данное заболевание является очень серьёзным. Для успешного его лечения рекомендуется проводить комплексные процедуры, которые включают, как терапевтические, так и хирургические мероприятия.

После полноценного обследования и установления окончательного диагноза пациентке назначают гормональные препараты. Делается это для того, чтобы уменьшить размеры патологических очагов. С этой целью назначаются такие препараты, как:

• дюфастон;
• норколут;
• утрожестан.

Все эти лекарственные средства относятся к группе синтетических аналогов прогестерона. Недостаток этого гормона приводит к увеличению объёма слизистой оболочки матки.

При этом воздействует данный гормон также на аналогичные клетки, располагающиеся даже за пределами женской половой системы. Благодаря применению этих препаратов удаётся уменьшить объём и, следовательно, травматичность предстоящего оперативного вмешательства.

Курс предоперационной подготовки при помощи таких лекарственных средств будет иметь продолжительность от 3 до 6 месяцев.

После этого проводится хирургическое вмешательство. Оно может быть выполнено, как классическим, так и лапароскопическим методом.

В последнее время для того, чтобы победить этот опасный недуг всё чаще применяют малоинвазивную хирургию. При этом лапароскопический способ применим далеко не всегда.

В случаях значительного распространения эндометриальных патологических очагов может выполняться только лопастная операция.

У лапароскопического метода хирургического вмешательства имеется целый ряд преимуществ. Основными среди них являются следующие:

1. При выполнении лапароскопического хирургического вмешательства вся операция проводится при помощи всего нескольких проколов.
2. Этот метод предпочтительней по той причине, что не оставляет значительных деформаций кожных покровов в дальнейшем, что так важно для многих женщин.
3. Кроме этого такая операция малотравматична и может применяться у значительно большего количества пациенток, даже с наличием у них хронических заболеваний с признаками недостаточной компенсации.
4. Можно удалить инфильтрирующий эндометриозный очаг, расположенный даже на нижней поверхности диафрагмы, при этом, не выполняя большой полостной разрез.
5. После лапароскопического оперативного вмешательства осложнения встречаются достаточно редко.

При выполнении таких хирургических мероприятий доктор сначала должен расширить ту полость, в которую должен будет проникнуть лапароскоп. Для этих целей используется специальный газ. В дальнейшем вводится сами инструменты.

Перед тем, как начать удалять эндометриозные очаги доктор сначала должен провести ревизию всех органов, которые могли быть поражены.

В обязательном порядке осматривается вся брюшная полость, включая нижний край диафрагмы и печени, червеобразный отросток, толстую и тонкую кишку, а также маточные трубы.

После того, как врач установит все поражённые области, он начинает постепенно иссекать патологические очаги.

Наиболее тяжело такая операция проходит на так называемых полостных органах (к примеру, толстая кишка или мочевой пузырь).

Для этих целей в последнее время используется такой метод, как «шейвинг» (в переводе с английского – сбривание). Он позволяет удалить патологический очаг без нарушения целостности внутреннего просвета органа.

Полостная операция не требует использования специальных установок и газа. Она предполагает выполнение разреза в области предполагаемого поражения.

Если в процессе проведения такого хирургического вмешательства выясняется о наличии не обнаруженных ранее очагов поражения, то оперативное поле может увеличиваться.

Проведение такой процедуры не требует от доктора специальных навыков владения лапароскопической техникой.

После хирургического лечения глубокого инфильтративного эндометриоза вновь назначаются синтетические аналоги прогестерона. Они позволяют значительно уменьшить количество послеоперационных рецидивов болезни. Продолжительность терапевтического курса должна составлять от 0,5 до 1 года.

Гормональное лечение эндометриоза матки

Говоря об эффективности гормонального лечения надо знать, что ни одна из схем медикаментозной терапии не приводит к полному излечению и не избавляет от возможности рецидива эндометриоза.

Эффект гормонального лечения временный – после отмены препаратов болезнь может постепенно возвращаться.

В случаях бессимптомного течения эндометриоза матки УЗИ-признаки заболевания не являются показанием к назначению гормональной терапии.

При бессимптомном аденомиозе 1-2 степени целесообразна «тактика выжидания», т.е. пациентка не получает гормонального лечения, но находится под пристальным динамическим наблюдением. По показаниям могут назначаться общеукрепляющая и физиотерапия, иммунокоррекция, антиоксидантная и противовоспалительная терапия (см. ниже).

Задачи гормональной терапии:

• Уменьшение размеров очагов эндометриоза.
• Уменьшение выраженности симптомов болезни.
• Снижение риска оперативного и/или повторного оперативного вмешательства.
• Борьба с гиперэстрогенией, стабилизация гормонального фона.
• Профилактика прогрессирования и рецидивирования болезни.
• Сохранение фертильности (детородной функции).

Медикаментозная терапия эндометриоза матки в первую очередь ориентирована на пациенток, заинтересованных в будущей беременности.

Гормональная терапия основана на весомой роли эндокринных факторов в развитии эндометриоидной болезни. Она проводится при отсутствии противопоказаний и побочных эффектов. Изначально лечение назначают на 3 месяца. Затем оценивают его эффективность и в случае успеха продлевают на 6-9 месяцев. В случае неудовлетворительного результата показана замена препарата или хирургическое лечение.

1.Пероральные прогестагены.Монотерапия препаратами, подобными прогестерону, считается достаточно эффективной при аденомиозе. Прогестагены назначаются в непрерывном режиме, в достаточно высоких дозах в течение 3-6 и более месяцев. Частота побочных эффектов у них значительно ниже, чем у А-ГнРГ (см. ниже).

Дополнительные методы диагностики эндометриоза матки

КТ, гистеросальпингоскопия(-графия) и лапароскопия не являются методами выбора для диагностики адеомиоза. Эти исследования проводят по индивидуальным показаниям.

МРТ – самый точный метод диагностики эндометриоидной болезни. Но в случае аденомиоза значимость МРТ сопоставима с трансвагинальным УЗИ, проведённым накануне менструации.

МРТ назначают по индивидуальным показаниям, для исключения/подтверждения сочетания аденомиоза с различными формами наружного генитального и/или экстрагенитального эндометриоза, другими видами доброкачественных и/или злокачественных пролиферативных заболеваний. С помощью МРТ определяет точную локализацию эндометриоидных очагов.

Это исследование скорости кровотока в матке.
Эндометриоидные гетеротопии представляют собой аваскулярные образования, в них не выявляется зон роста новых сосудов. Индекс резистентности в очагах эндометриоза возрастает по мере утяжеления патологического процесса.

Позволяет визуализировать признаки аденомиоза, сделать прицельную биопсию подозрительных участков.

Гистероскопические признаки эндометриоза матки:

• Полость матки деформирована.
• На бледно-розовой слизистой видны тёмно-красные крипты — устья эндометриоидных «ходов» различной величины. Из них может сочиться тёмно-красная кровь.

Раздельное диагностическое выскабливание эндометрия с дальнейшим гистологическим исследованием удалённой ткани для определения эндометриоза матки не имеет большой диагностической ценности (ведь эндометриоидные очаги находятся в толще миометрия). Выскабливание под контролем гистероскопии делают для выявления/исключения сочетания аденомиоза с раком тела матки, атипической гиперплазией эндометрия. Это важно для выбора верной тактики дальнейшего лечения.

Гистологическая верификация аденомиоза
проводится после гистерорезектоскопии. В ходе малоинвазивной эндоскопической операции, проводимой влагалищным доступом, забирают ткань эндометрия вместе с участком миометрия. Затем изъятую ткань изучают под микроскопом (гистологическое исследование) и выносят точный диагноз.

«Золотым стандартом» диагностики наружных форм эндометриоза при 4 стадии аденомиоза остаётся лапароскопия. Эту лечебно-диагностическую операцию проводят путём введения эндоскопического оборудования в абдоминальную полость через проколы брюшной стенки.

Клинические узи-признаки эндометриоза матки:

Аденомиоз Ι степени
(малые формы эндометриоза):

• Анэхогенные трубчатые зоны, размером до 1,0 см, расположенные от эндометрия к миометрию.
• Небольшие, до 0,2 см гипо- и анехогенные структуры овальной формы в базальном слое эндометрия.
• Неравномерность, зазубренность, изрезанность базального слоя эндометрия; другие дефекты эндометрия.
• Небольшие (до 0,3 см) участки повышенной эхогенности в переходной зоне миометрия.
• Толщина стенки матки: норма, близка к норме.

Аденомиоз ΙΙ степени:

• В подэндометриальном слое миометрия зоны повышенной неоднородной эхогенности различного размера с содержанием округлых анэхогенных включений, диаметром 0,2-0,5 см.
• Толщина стенки матки немного превышает верхнюю границу нормы.
• Стенки матки утолщены неодинаково, с разницей до 0,4 см и более по отношению друг к другу.

Аденомиоз ΙΙΙ степени:

• Матка увеличена.
• Стенки матки утолщены неравномерно.
• В миометрии: зона повышенной неоднородной эхогенности, занимающие более половины толщины стенки матки. Полосы повышенной и средней эхогенности.
• В зонах повышенной эхогенности множество анэхогенных включений и полостей различной формы, размером 2,0 – 4,0 см в диаметре.
• Значительное уменьшение толщины эндометрия.

Узловой, очаговый аденомиоз:

• В стенке матки определяется округлая зона повышенной эхогенности с небольшими (0,2-0,4 см) анэхогенными включениями или полостями.
• Деформация М-эха (при подслизистом расположении эндометриоидных узлов).
• Изменение размеров матки и толщины маточной стенки зависит от размеров и количества узловых образований.

УЗИ не может достоверно отличить узлы миомы от узловой формы эндометриоза матки.

Лечение

В первую очередь женщине предлагается лечение в виде консервативной терапии, для того, чтобы лишний раз не прибегать к хирургическому вмешательству. Чтобы снизить боль, применяются болеутоляющие, к тому же, некоторые из них способны снизить и воспалительный процесс.

После этого, применяется гормональная терапия. Гормоны используются для того, чтобы снизить рост эндометрия, а также предотвратить рост дополнительных очагов и уменьшение кровоточивости уже имеющихся. Что применяют при гормональной терапии:

• Контрацептивы. Они способствуют снижению уровня гормонов, которые отвечают за рост эндометрия. Женщины, которые использовали данный метод контрацептивной терапии замечают, что менструация у них стала более скудной и менее продолжительной. Помимо этого, контрацептивы способны уменьшить болевой синдром ничуть не хуже, чем обычные обезболивающие.
• Агонисты и антагонисты. Эти препараты снижают выработку гормона гипофиза. Гипофиз регулирует уровень гормонов в яичниках. При приеме такого рода препаратов менструальный цикл полностью прекращается. Из-за этого происходит уменьшение роста эндометрия. После прекращения приема гормонов данного типа, менструация сама возвращается через какое-то время.
• Прогестиновая терапия. Прогестин – это гормон, который содержится в внутриматочной спирали или контрацептивном импланте. При такой терапии происходит также полная остановка менструального цикла.

Но даже при успешном лечении гормонами, инфильтративный эндометриоз невозможно полностью вылечить. При гормональной терапии снижается уровень воспаления, боли и замедляется рост новых очагов. Поэтому, врачам довольно часто приходится прибегать к хирургическому методу.

При хирургическом методе применяется удаление очагов инфильтративного эндометриоза, а также существующих спаек. Перед тем, как начать операцию, врач интересуется у женщины, собирается ли она еще беременеть. Если да, то в этом случае хирурги максимально пытаются сохранить репродуктивную функцию. Если у женщины есть дети, то возможно удаление всей матки и яичников.

Причины

Причины инфильтративного эндометриоза:

• Ретроградный тип менструации. При данном типе происходит излитие менструации в брюшную полость. Такая причина довольно редкая, но зато очень интересная. При данном нарушении происходит воспалительный процесс не только матки, но и близ лежащих органов.
• Генетическая предрасположенность. Если мать переносила эндометриоз любого типа, то существует вероятность, что данное заболевание передается и ее детям. Однако, в некоторых случаях передача откладывается на несколько поколений, и заболевание передается от бабушки или более дальних родственников.
• Не долеченный эндометриоз. Если эндометриоз не долечили своевременно, то существует риск только большего ухудшения состояния, нежели было прежде.
• Хирургические вмешательства. Если у женщины недавно была операция, связанная с полостью матки и ее придатками, то существует риск инфицирования матки. К тому же, матка длительное время восстанавливается, а значит к ней может привязаться любое воспаление.
• Частые аборты. Любой аборт, какой бы он не был, является серьезным вмешательством. При аборте происходит выскабливание или нарушение слоя эндометрия.
• Инфекционные заболевания. Если у женщины возникает инфекция, особенно та, что является венерической, то существует большой риск эндометриоза, а вследствие, и инфильтративного типа.
• Плохая экологическая обстановка. При плохой экологии страдает весь организм женщины, в том числе и репродуктивная система. Поэтому, риск возникновения значительно повышается, если женщина проживает в городе, в котором множество заводов и машин. К тому же, если женщина ведет не здоровый образ жизни, выпивает алкоголь или курит сигареты, то это, в совокупности, еще больше увеличивает шанс возникновения инфильтративного эндометриоза.
• Метаболические и эндокринные нарушения. При нарушениях такого типа происходит изменение количества необходимых для нормальной жизни гормонов, а также изменение обмена веществ в организме, за счет которого, все процессы в организме происходят не так хорошо, нежели у здоровой женщины.
• Внутриматочная спираль. Такая спираль является причиной множества заболеваний, в том числе и инфильтративного эндометриоза. Недостаток любой внутриматочной спирали в том, что она имеет нити, в которых с легкостью скапливается инфекция.

Помимо этого, внутриматочная спираль может оказаться выполненной из дешевых материалов, которые вызывают раздражение слизистой матки. В некоторых случаях, врач устанавливает внутриматочную спираль не верно, а значит травмирует слой эндометрия.

Отсюда можно сделать вывод, что причин возникновения инфильтративного эндометриоза более, чем достаточно. Истинную причину определяет только врач. В некоторых случаях их бывает несколько одновременно, тогда возникает сложность лечения.

Причины болезни

Единой точки зрения на причины возникновения эндометриоза матки до сих пор нет. С конца ХХ века значительная роль отводится генетическим факторам, т.е. врождённой предрасположенности к развитию болезни.

Ключевым звеном и пусковым механизмом аденомиоза на сегодняшний день считают механическое повреждение переходной зоны миометрия (Junctional Zone, JZ).

Переходная зона (JZ) или подэндометриальный миометрий – это пограничный, расположенный непосредственно под слизистой оболочкой матки слой миометрия. В норме толщина JZ у женщин детородного возраста не превышает 2-8 мм.

Доказано, что при абортах, особенно выполненных с помощью выскабливания (кюретажа), при взятии биопсии эндометрия или других гинекологических, хирургических манипуляциях граница между эндо- и миометрием может быть разрушена. Это облегчает попадание и выживание в новых условиях компонентов эндометрия.

Однако дальнейшее формирование и прогрессивный рост эндометриоидных фокусов в мышечном слое матки возможен только на фоне ослабления иммунного контроля и нарушения гормонального статуса женщины. Эндометриоз матки – это сложный, многофакторный патологический процесс.

• Генетическая предрасположенность («семейная» форма эндометриоза).
• Выскабливание матки.
• Длительное использование контрацептивной внутриматочной спирали (ВМК).
• Воспалительные процессы слизистой оболочки матки.
• Нарушение иммунитета: местного и/или общего.
• Местный гормональный дисбаланс: повышение регионального синтеза эстрогенов (локальная гиперэстрогения), снижение чувствительности к прогестерону в очаге эндометриоза.
• Неблагоприятные экологические и социальные факторы.
• Хронический стресс.

Симптомы

Симптоматика бывает разной, так как этот фактор зависит от того, насколько поражена матка и близ лежащие органы, а также какие органы пострадали. Далее разберем основные их них.

• Изменение менструального цикла. Менструация приходит позже или, наоборот, раньше. Этот фактор индивидуальный. В некоторых случаях вообще происходит длительная задержка.
• Кровяные выделения из половых органов. Кровянистые выделения происходят обычно в середине цикла. Они могут быть как сильными, так и слабыми. В основном, кровянистые выделения имеют мажущий характер.
• Боль снизу живота, а также в брюшной области. Боль локализуется именно в пораженном месте. Поэтому, если болит низ живота, то стадия инфильтративного эндометриоза не такая уж запущенная. Но если боли локализуются в брюшной полости, то значит, ситуация достаточно серьезная. Боли усиливаются во время и после полового акта.
• Проблемы с дефекацией. Женщина замечает, что начинает постоянно хотеть в туалет, но сходить при этом она не может. Это происходит из-за ложных позывов. Такой симптом доставляет не мало проблем женщине. В некоторых случаях развиваются запоры, которые устраняются только при помощи слабительных и лекарственных средств. Если данный симптом начал беспокоить женщину усиленно, то значит у нее произошло поражение прямой кишки.
• Бесплодие. У женщины не получается зачать ребенка в течение длительного времени. В таком случае ставится диагноз бесплодие. Бесплодие может быть вызвано множеством запущенных заболеваний матки и ее придатков, в том числе и инфильтративным эндометриозом.
• Снижение иммунной системы. Женщина начинает часто болеть инфекционными заболеваниями. У нее появляется слабость, головокружение, сонливость.
• Побледнение кожных покровов. Это происходит из-за снижения давления, а также анемии. Анемия может быть вызвана постепенной потерей крови.

При обнаружении хотя бы нескольких симптомов необходимо сразу же обратиться к врачу.

Таблетки при эндометриозе матки

/требуется консультация врача/

Активное вещество	Торговое название	Доза, мг/сутки
Медроксипрогестерона ацетат	Провера	30-100
Мегестрола ацетат	Мегейс	30-100
Дидрогестерон	Дюфастон	10-60
Норэтистерона ацетат	Норколут Примолют	10
Диеногест (препарат выбора)	Визанна	2

2.КОК – комбинированные оральные контрацептивы.Применяются для уменьшения болевого синдрома (купирование тазовых болей), связанного с эндометриозом матки у женщин, незаинтересованных в беременности. При дисменорее (гиперполименорее)

КОК назначают в непрерывном режиме. Эффективность этих препаратов в лечении эндометриоза невысока. Чаще их назначают в качестве поддерживающей послеоперационной терапии, для профилактики рецидива болезни. Препаратом выбора для лечения эндометриоза считается средство Жанин.

Препараты КОК противопоказаны женщинам с аденомиозом, страдающим мигренью.

1.Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (А-ГнРГ)/требуется консультация врача/

Лечение препаратами А-ГнРГ считается «золотым стандартом» медикаментозной терапии эндометриоза.

А-ГнРГ применяют для лечения тяжёлых форм эндометриоза матки. На фоне приёма этих средств у женщин прекращается менструация (наступает «медикаментозная псевдоменопауза»). После отмены препарата менструальный цикл восстанавливается самостоятельно. Частота рецидива эндометриоза через 5 лет после окончания курса А-ГнРГ достигает примерно 50%.

Длительная (более 6 месяцев) терапия А-ГнРГ возможна, но обязательно под прикрытием «возвратной» заместительной гормональной терапии (ЗГТ) эстрогенами и прогестероном. Именно этот метод лечения эндометриоза считается достаточно эффективным.

2. Парентеральные прогестагены.

• Депо медроксипрогестерона ацетат (Депо-Провера) – вводится под кожу по 104 мг каждые 12 недель.

Эффективность парентеральных прогестагенов сопоставима с А-ГнРГ. Но долгосрочное применение тех и других нежелательно из-за негативного влияния на минеральную плотность костной ткани (риск остеопороза).

Существенный недостаток лечения прогестагенами — кровотечения прорыва (дисфункциональные маточные кровотечения, возникающие в ответ на прогестерон-стимуляцию эндометрия). Поэтому целесообразней вводить лечебные средства непосредственно в матку, в форме ВМС.

3.Гормональная внутриматочная спираль
ЛНГ-ВМС Мирена:Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система рекомендована для лечения аденомиоза у женщин, незаинтересованных в беременности. Высокая эффективность Мирены доказана агентством Министерства здравоохранения и соц. служб USFDA. Длительность применения 5 лет.

4.Антигонадотропины для лечения эндометриоза:

• Гестринон (Неместран)
• Даназол (Данол, Дановал)

Эти препараты в настоящее время применяются редко из-за частых побочных эффектов, обусловленных андрогенным влиянием (акне, себорея, рост волос по мужскому типу, увеличение массы тела, изменение тембра голоса, уменьшение молочных желёз, др.)

Формы эндометриоза

На первый взгляд эндометриоз чрезвычайно разнороден по морфологии (строению и внешнему виду). Однако это многообразие морфологических форм изображает различные стадии одного и того же патологического процесса. Процесса, для которого свойственна динамика. Сразу хочу вас настроить на правильное понимание этого заболевания, оно не статично.

Уместно говорить о степени остроты процесса, различающейся от случая к случаю и проявляющейся выраженностью болевого синдрома, скоростью распространения и развития рецидива, стойкостью (стажем) бесплодия.

У разных пациенток при одной и той же форме заболевания и стадии его развития, мы наблюдаем различное течение заболевания, от выраженнейшего болевого синдрома с первых дней заболевания, до полного отсутствия болей. (Неизвестно что хуже, так как во втором случае мнимое благополучие маскирует истинное состояние дел и позволяет эндометриозу зайти слишком далеко).

У одной пациентки причиной бесплодия будут два небольших поверхностных очага (минимальные формы эндометриоза). Достаточно (необходимо) удалить их и долгожданная беременность наступает. А другая пациентка каким то чудом  самопроизвольно беременеет при наличие двух огромных эндометриоидных кист яичников и выраженном поражении прилежащих тканей, о которых мы узнаём только во время беременности.

Таких правда очень мало.

Развитие и симптоматика заболевания во многом будет зависеть от того, какой орган станет основной мишенью для эндометриоза.

1. Эндометриоидная киста яичника

Если это яичник, то через определенное время сформируется эндометриоидная киста яичника или эндометриома. Эт объёмное жидкостное образование находится внутри яичника, имеет достаточно плотную капсулу и содержимое, напоминающее расплавленный шоколад.

Формирование эндометриоидной кисты, как правило, приводит к припаиванию яичника к боковой стенке таза. Размеры кист могут варьировать от 1-2см до 10-12см. Обычно киста легко обнаруживается во время УЗ-исследования,  которое заставляют сделать пациентку периодические тянущие боли внизу живота.

Именно с кисты у многих молодых пациенток, еще не заинтересованных в беременности, начинается первое знакомство с эндометриозом. Необходимо иметь в виду, что, удаляя это объемное образование, мы одновременно решаем две задачи: собственному удаление самой кисты и устранение мощного фактора бесплодия.

Поэтому с учётом дальнейших перспектив пациентки операция должна быть произведена своевременно и предельно аккуратно. В противном случае в патологический процесс может быть вовлечён противоположный яичник и прилежащие ткани и органы.

Это ещё более усложнит операцию и в будущем снизит шанс на наступление самопроизвольной беременности. Операция должна быть проведена максимально бережно по отношению к здоровым тканям яичника (см. раздел “Диагностика и лечение эндометриоза”). 

Важно знать, что в большинстве случаев (более чем в 60%) эндометриоидная киста яичника сочетается с другими, более сложными проявлениями заболевания. Во время операции недостаточно удалить только кисту, это не будет адекватным лечением. Необходимо выявить и удалить все очаги эндометриоза в малом тазу, что гораздо сложнее, чем удаление эндометриоидной кисты.

Эндометриоидная киста слева – редкая изолированная форма

Эндометриоидная киста левого яичника в сочетании с поражением крестцово-маточных связок

Эндометриоидные кисты обоих яичников в сочетании с рубцово-спаечным процессом

Практически у 60% пациенток обратившихся к нам по поводу банальной эндометриоидной кисты, при углублённом обследовании мы обнаруживаем также глубокий инфильтративный эндометриоз позади-маточного пространства и крестцово- маточных связок.

Не будь у них эндометриоидных кист – они бы долго не узнали об истинных причинах сильного болевого синдрома и отсутствия наступления беременности. Эндометриоидная киста яичника оказывается своеобразным маркёром более тяжёлой формы заболевания.

Как мы писали, операция в таких случаях не должна ограничиваться удалением только кисты. Этого недостаточно. Оставив эндометриоидный инфильтрат, мы обрекаем пациентку на временное улучшение, но не выздоровление.

В дальнейшем её ждёт поистине тяжёлая судьба, связанная с сохранением болевого синдрома, бесплодия и скорым появлением рецидива. 

2. Эндометриоз – поверхностные формы.

Преимущественно поверхностное распространение эндометриоза по тазовой брюшине также  выдаст себя болевым синдромом и бесплодием. На самом деле, в чистом виде встречается эта форма не часто. Описаны красные, чёрные и белые морфологические формы. Очаги могут располагаться отдельно или группироваться.

Группа очагов обычно даст прорастание в подлежащие ткани, то есть начало более грозной форме – инфильтративному эндометриозу.

Именно эта категория пациенток, с так называемыми малыми формами эндометриоза, безуспешно наблюдается и лечится по поводу якобы существующего инфекционно-воспалительного процесса, пытаясь безуспешно установить причину отсутствия наступления беременности и периодического болевого синдрома.

Именно поверхностный эндометриоз всё чаще и чаще становится «находкой» во время диагностических лапароскопий, выполняемых по поводу бесплодия неясного происхождения. А ведь причина на «поверхности» – на поверхности брюшины, ткани, выстилающей брюшную полость.

Обычно эта форма эндометриоза легко устранима во время оперативной лапароскопии – очаги патологической ткани хорошо видны на брюшине и легко поддаются биполярной коагуляции. Гораздо важнее вовремя заподозрить и отличить поверхностный эндометриоз от других заболеваний.

3. Инфильтративная форма эндометриоза – наиболее тяжёлая

Характеризуется образованием плотной фиброзной ткани (узла), постепенно заполняющей пространство между шейкой матки и прямой кишкой “нафаршированной” эндометриоидными очагами.

Часто сопровождается формированием эндометриоидных кист, поэтому обнаружив кисту в обязательном порядке необходимо исключать инфильтрат. Проявляется выраженным болевым синдромом, часто во время полового акта, с иррадиацией в поясницу и прямую кишку.

Эндометриоидный инфильтрат легко диагностируется при осмотре гинекологом в виде характерного болезненного уплотнения позади шейки матки.  Некоторые специалисты определяют границы инфильтрата при УЗИ, если он больших размеров.

Если необходимо уточнить степень распространения патологического процесса на соседние органы – мочевой пузырь, мочеточники и прямую кишку – имеет смысл прибегнуть к ЯМРТ (ядерно-магнитнорезонансное исследование), подключить ректороманоскопию, колоноскопию.

Операции по поводу инфильтративного эндометриоза проводятся лапароскопическим доступом.  Сложность операции определяется высокой кровоточивостью поражённых эндометриозом тканей и риском ранения вовлечённых в патологический процесс органов.

От тщательности иссечения опухоли зависит вероятность повторения процесса, избавление пациентки от болевого синдрома и наступление долгожданной беременности. Оперативное вмешательство может длиться несколько часов и требует от хирурга высочайшей квалификации, максимальной собранности и добросовестности.

Большую роль играет уровень оборудования клиники, инструментальное обеспечение, качество анестезиологической поддержки, готовность всей бригады к длительному технически-сложному вмешательству.

Эндометриоидный инфильтрат после извлечения

Эндометриоидный инфильтрат – внутренняя структура

– иссечение эндометриоидного инфильтрата, заключительный этап операции

4. Внутренний эндометриоз или аденомиоз

Стоит упомянуть еще ободной форме этого заболевания – о внутреннем эндометриозе матки или аденомиозе. Этот диагноз сейчас достаточно часто устанавливается во время УЗИ, однако требует подтверждения клиническими проявлениями.

Патологический процесс в этом случае характеризуется прорастанием эндометрия в толщу мышечного слоя стенки матки. Распространение носит диффузный характер и становится возможным из-за недостаточности барьерной функции базальной мембраны, на которой, как на своеобразной подложке, покоится эндометрий.

Именно этот тонкий слой ткани страдает в результате абортов, многократных выскабливаний, хронических воспалительных процессов. Все развивается примерно по тому же сценарию, который мы описали выше. Постоянно прогрессирующие межмышечные кровоизлияния дают фиброз и болевой синдром.

Со временем мышечный слой стенки матки замещается грубой рубцовой соединительной тканью, теряет свою эластичность и сократимость. Нарушается механизм своевременной остановки менструальных кровотечений. Ежемесячная кровопотеря увеличивается, что приводит к анемии. Прогрессирует болевой синдром.

Но!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!, при отсутствии всех этих жалоб не надо паниковать увидев слово аденомиоз в заключении УЗИ. Нет жалоб – нет аденомиоза.

По данным репродуктологов наличие аденомиоза практическим не сказывается на результатах ЭКО.

Хирургические терапия эндометриоза

Лапароскопическая хирургия позволяет успешно визуализировать очаги эндометриоза.

Хирургическое лечение инфильтративного эндометриоза направлено ​​на уменьшение боли, связанной с хроническим воспалительным процессом; оно производится путем удаления всех видимых очагов эндометриоза, а так же окружающих их спаек.

Типы хирургических методов, которые используются во время оперативной лапароскопии, включают в себя:

• удаление или разрушение эндометриальных имплантатов
• удаление или разрушение кист яичников («шоколадные кисты» или эндометриомы)
• удаление спаек
• удаление глубокого ректовагинального и ректосигмоидального эндометриоза
• удаление матки (гистерэктомия)
• удаление одного или обоих яичников (оофорэктомия)
• удаление эндометриоидных очагов из кишечника, мочеточников и мочевого пузыря
• лапароскопическая абляция матки (LUNA)
• пресакральная нейректомия (PSN).

В целом, хирургическое терапия для лечения инфильтративного эндометриоза делится на:

• консервативную, при которой достигается сохранение репродуктивной функции женщины
• полуконсервативную, при которой происходит потеря репродуктивной функции женщины, но сохраняется функция яичников
• радикальную, с полным удалением матки и яичников

Возраст женщины, ее желание иметь ребенка в будущем и возможное ухудшение качества жизни, остаются главными факторами для принятии решения о типе необходимой хирургической терапии.

В лечении инфильтративного эндометриоза хирургические усилия направлены на удаление эндометриальных имплантатов и сохранение нормальной анатомической структуры органов малого таза. Зачастую имплантаты удаляются либо с помощью лазерного метода, либо с помощью электрохирургических технологий.

Резекция имплантатов и спаянной с ними брюшины считается предпочтительным выбором. Радикальный хирургический подход включает в себя полное удаление матки (полную гистерэктомию) с двухсторонним удалением яичников (двусторонняя сальпингооофорэктомия).

Этот вид лечения предназначается для женщин, которые уже выполнили свою детородную функцию и не планируют увеличение своей семьи в будущем.

Кроме того, радикальная хирургия также применяется для категории больных инфильтративным эндометриозом, которая не получила желаемого эффекта от применения интенсивного терапевтического лечения и продолжает испытывать сильные хронические боли в области живота и малого таза.

Хирургическое лечение эндометриоза

По современным представлениям, любое гормональное, противовоспалительное, ферментное лечение наружного эндометриоза неэффективно. Первым этапом лечения должно быть хирургическое вмешательство, позволяющее точно установить диагноз, степень распространения и репродуктивные перспективы.

Цель этого этапа в репродуктивном возрасте: максимальное иссечение эндометриоидных имплантатов и восстановление репродуктивной функции. Обычно резецируют эндометриоидные кисты, иссекают ректовагинальный инфильтрат, иссекают поражённую брюшину. Следует подчеркнуть, что радикальное иссечение обеспечивает лучшие отдалённые результаты по сравнению с коагуляцией, независимо от вида энергии (лазерная, электрическая и пр.).

При иссечении эндометриоидных кист в репродуктивном возрасте особое внимание обращают на крайне бережное обращение с так называемой капсулой, так как по сути она представляет собой окутывающий эндометриому корковый слой яичника. Фолликулярный резерв после операции будет зависеть, в том числе, и от объёма коагуляции этой ткани, поэтому рекомендуют использовать максимально щадящие приёмы: избегать монополярной коагуляции, активно орошать ткань охлаждённой жидкостью, все иссечения проводить только острым путём, тщательно идентифицируя здоровую ткань с помощью увеличения при приближении оптики к зоне воздействия.

Тем не менее, специалисты по ЭКО утверждают, что функциональные резервы яичника после таких операций снижены. В пре и постменопаузе предпочтительно радикальное лечение: пангистерэктомия; субтотальную гистерэктомию при эндометриозе матки не производят.

Любые интраоперационные проблемы должны быть своевременно корригированы с участием соответствующих специалистов. Однако оперирующий гинеколог обязан владеть минимально необходимыми навыками для коррекции возникающих проблем. Ректовагинальный эндометриоз довольно часто требует иссечения геторотопий с передней стенки прямой кишки, что обычно гинеколог выполняет самостоятельно.