Плеврит легких при онкологии (метастатический плеврит)

Анатомия и физиология легкого

Лёгкое – это парный орган дыхательной системы, располагается в полости грудной клетки. Левое и правое лёгкое находятся в отдельных плевральных мешках (оболочках), разделяются средостением.

Они немного отличаются друг от друга, размерами и некоторыми анатомическими структурами. Лёгкое напоминают форму усечённого конуса, обращённого верхушкой вверх (в сторону ключицы), а основанием вниз.

Ткань лёгких, обладает высокой эластичностью и растяжимостью, является важным моментом в выполнении дыхательной функции. Через каждое лёгкое с внутренней стороны, проходят бронх, вена, артерия и лимфатические сосуды.

Для того чтобы понять где именно происходит накопление жидкости при отёке лёгких, необходимо знать их внутреннее строение. Образование каркаса лёгких, начинается с главных бронхов, впадающих в каждое лёгкое, которые в свою очередь делятся, на 3 долевых бронха, для правого лёгкого, и 2 для левого лёгкого.

Каждый из долевых бронхов делится на сегментарные бронхи, которые заканчиваются бронхиолами. Все вышеперечисленные образования (от главных бронхов до бронхиол), образуют бронхиальное дерево, которое выполняет функцию проведения воздуха.

Бронхиолы впадают во вторичные легочные дольки, и там они делятся на бронхиолы 2-3 порядка. Каждая вторичная легочная долька содержит около 20 бронхиол 2-3 порядка, а они в свою очередь делятся на дыхательные бронхиолы, которые после деления впадают в дыхательные ходы, заканчивающие альвеолами (мешочки).

В каждом лёгком насчитывается около 350 миллионов альвеол. Все альвеолы окружены капиллярами, обе эти структуры активно участвуют в газообмене, при любой патологии одной из структур, нарушается процесс, обмена газами (кислорода и углекислого газа).

• Механизм внешнего дыхания и газообмен в лёгких

Симптомы

Симптомы отёка лёгких, появляются внезапно, чаще всего ночью (связанно с лежачим положением больного) и начинаются со следующих проявлений:

• Приступы тяжёлого, мучительного удушья (нехватка воздуха), усиливаются в положении лёжа, поэтому больной должен принимает вынужденное положение (сидя или лёжа), развиваются в результате нехватки кислорода;
•  Выраженная одышка, развивается у пациента находящегося в покое (т.е. не связанна с физической нагрузкой);
• Давящая боль в грудной клетке, связанна с недостатком кислорода;
• Резкое учащение дыхания (поверхностное, клокочущее, слышно на расстоянии), связанно со стимуляцией дыхательного центра не выделившимся углекислым газом;
• Учащенное сердцебиение, из-за нехватки кислорода;
• Сначала покашливание, а потом и кашель с выраженными хрипами и выделением пенистой мокроты, розового цвета;
• Кожа лица больного, серо – синюшнего цвета, с последующим нарастанием на другие участки тела, связанно с накоплением и нарушением выделения из крови углекислого газа;
• Холодный липкий пот и бледность кожных покровов, развиваются в результате централизации крови (по периферии к центру);
• Набухают вены в области шеи, происходит в результате, застоя в малом круге кровообращения;
• Возможно развитие повышения артериального давления;
• Сознание больного спутанное, при не оказании во время медицинской помощи, вплоть до отсутствия сознания;
• Пульс слабый, нитевидный.

   Отек легких относиться к неотложным состояниям. Нередко он развивается внезапно на протяжении нескольких часов и при этом требует неотложной помощи специалиста. В самом начале больной человек чувствует клокотание за грудной клеткой и недостаток воздуха. Даже на небольшом расстоянии заметны шумное дыхание и громкая одышка.

Выраженность симптомов болезни зависит от вида гидроторакса и локализации. Если жидкости в плевральной области накопилось много, больного беспокоит одышка и ощущение тяжести в груди.

Причём дискомфорт наблюдается с поражённой части органа. Если водянка расположена со стороны правого лёгкого, то боль ощущается справа, если поражено левое лёгкое – слева, при двусторонней водянке наблюдается чувство давления во всей грудной клетке.

Гидроторакс обычно развивается постепенно. Этот срок может варьироваться от нескольких дней до нескольких недель. Чаще всего скопление жидкости наблюдается на протяжении нескольких суток. По мере того как объём жидкости в плевральной области повышается, болезнь проявляется такой клинической картиной:

Клиническая картина при гидротораксе обусловлена характером заболевания, приведшего к скоплению жидкости.

Собственно о наличии выпота будут свидетельствовать следующие жалобы:

Симптоматика скопления жидкости в лёгких несколько отличается в зависимости от того, происходит процесс в самом органе или в плевральной полости.

Признаки скопления жидкости при плеврите

Формирование асцита брюшной полости у большинства пациентов при онкологических заболеваниях происходит постепенно, в течение нескольких недель или даже месяцев. Поэтому первые признаки этого грозного осложнения остаются без внимания.

Клинически асцит начинает проявляться уже после того, как в брюшной полости скопится достаточно большое количество жидкости, проявляется это осложнение:

• Чувством распирания в животе.
• Разными по характеру и длительности абдоминальными болями.
• Отрыжкой и изжогой.
• Тошнотой.

Визуально обратить внимание можно на постепенно увеличивающийся живот, в вертикальном положении он свисает вниз, а в горизонтальном расплывается по бокам. Растягивание кожи брюшной стенки позволяет увидеть сеть кровеносных сосудов и выпячивающийся пупок.

Давление на грудную клетку вызывает одышку и перебои в работе сердца. При асците человеку трудно наклониться, застегнуть обувь, надеть брюки.

Фото асцита брюшной полости у мужчины

Развитие плеврита легких не всегда длительное, оно бывает практически моментальным. Буквально за несколько часов появляется отек, поэтому пациенту необходимо своевременно оказать медицинскую помощь. Сначала больной ощущает клокотание в грудине. При дыхании он испытывает нехватку воздуха. Появляются хрипы, одышка, выслушивающиеся даже на приличном расстоянии.

Первичная онкологическая патология двух плевральных листков – диффузная и локализованная мезотелиома, встречается редко. Она характеризуется высокой злокачественностью и быстрыми темпами роста.

При раке плевры выпот образуется в больших объемах – до 2 литров. Однократный вывод всего плеврального экссудата компенсируется в считанные дни.

Механизм развития патологии

Плевра представляет собой листки, покрывающие органы грудной клетки. В норме между ними содержится небольшое количество жидкости, которое обеспечивает движение оболочек во время дыхания. В норме объем экссудата не превышает 2 мл.

При раковом поражении нарушается проницаемости стенок плевры, нарушается внутриклеточная циркуляция, жидкость накапливается в тканях и полостях. Между листками плевры появляется выпот, который состоит из лимфы, эритроцитов. При этом происходят потери солей и белков в крови.

Скопление больших объемов жидкости сдавливает легкое, оно уменьшается в размерах и не может полноценно участвовать в дыхательном процессе. Оно смещается ближе к грудине и кверху. В этот процесс вовлекаются органы средостения – сердце, аорта, что провоцирует развитие опасных сердечно-сосудистых осложнений.

При опухолевом плеврите происходит накопление слизи в дыхательных путях. Мокрота – идеальная среда для размножения патогенной микрофлоры. Застой слизи способствует присоединению вторичной инфекции и развитию трахеобронхита, бронхита, пневмонии.

Так как выпот при раковом воспалении плевры – это признак запущенного патологического процесса, то у пациента следует заподозрить двухсторонний плеврит, раковое поражение брюшины (пленка, покрывающая органы брюшной полости) и околосердечной сумки (перикард).

  В конечной стадии рака наблюдается развитие отека легких, а он очень плохо поддаётся лечению. Развивается отек в результате исчерпания всех резервов человеческого организма, что говорит о полном его истощении.

Данное состояние развивается вместе с другими неотложными состояниями, например, с сердечно-сосудистой или же другой органной недостаточностью. Как раз эти осложнения и являются самой частой причиной смертельного исхода при раке.

Скопление жидкости при онкологии лёгких может происходить двумя способами, приводя к развитию одного из патологических состояний:

1. Экссудативный плеврит. Осложнение представляет собой накопление значительного количества жидкостного содержимого между тонкими стенками соединительной ткани, покрывающей лёгкие, — плевральными листками вследствие повышения проницаемости сосудов и серозной оболочки. Это влечёт за собой препятствие полноценной циркуляции воздуха и развитие дыхательной недостаточности. Патология развивается медленно, жидкость может накапливаться несколько лет.
2. Отёк лёгкого. Экссудат скапливается в тонкостенных мешочках ткани лёгких – альвеолах в результате застойных процессов в кровеносных сосудах или падения количества белка, которым сопровождается течение онкологического процесса. Отёчность лёгких зачастую свидетельствует о значительном истощении организма и наступает на поздних стадиях рака.

Метастатический плеврит ─ это осложнение онкологических заболеваний внутренних органов. Вторичное злокачественное поражение плевры связано с близлежащими органами и тканями.

Жидкость в легких при онкологии

Образование жидкости в легком в 30% случаев онкологии связано с раком легочной ткани. Также, на формирование злокачественного плеврита влияют опухоли лимфатической системы и рак молочной железы.

Накопление выпота между висцеральным и париетальным плевральными листами, удерживающими легкие, сопровождается выраженной одышкой, приступообразным сухим кашлем, хронической болью в области грудной клетки.

Для определения данного синдрома врачи прибегают к проведению рентгенографии и компьютерной томографии, которые позволяют оценить состояние легочных тканей, наличие патологической жидкости и точные границы поражения.

Для установления окончательного диагноза специалисты осуществляют плевроцентоз. Данная методика включает лабораторный анализ плевральной жидкости на наличие раковых клеток. Забор биологического материала происходит через прокол тканей иглой и последующем отсасывании выпота.

Если образовалась жидкость в легком при раке в плевральной полости лечение носит паллиативный характер, поскольку направлено на удаление только симптома и не может излечить больного от первопричины – рака легкого на поздней стадии развития.

Отсасывание жидкости может быть произведено в ходе плевроцентоза, хотя терапевтический эффект такой процедуры носит кратковременный характер. В современной онкологической практике для терапии такого состояния используется плевродез.

Суть процедуры сводится в укладывании в плевральную полость специального талька, способствующему уменьшению количества патологической жидкости. Также в некоторых клинических ситуациях онкобольньму проводится операция по удалению одного листа плевры.

Плевроцентоз и плевродез носят паллиативный характер и не лечат раковые заболевания, которые находятся на терминальных стадиях развития. Средняя продолжительность жизни таких пациентов, в основном, не превышает шести месяцев.

Аномальное накопление жидкости в брюшной полости называется асцитом. Очень часто причиной такого патологического состояния выступает злокачественное поражение желудочно-кишечного тракта и органов женской половой системы.

Образование жидкости в брюшной полости доставляет существенный дискомфорт онкобольным и отвлекает внимание от первичного очага поражения. Признаки злокачественного асцита включают: незначительное увеличение массы тела на фоне существующего онкологического заболевания, чувство тяжести и вздутия живота, расстройство пищеварения в виде тошноты или рвоты и прогрессирующий геморрой.

Для определения наличия жидкости в брюшной полости врачи проводят следующие методы обследования:

• Рентгенология. Методика проводится с использованием рентгеновских лучей и позволяет обнаружить наличие патологических включений в брюшине.
• Ультразвуковое исследование. Посредством звуковых волн высокой частоты УЗИ-аппарат визуализирует строение внутренних органов и систем, что дает возможность определить жидкость в желудке при раке.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томографии. Эти высокоточные диагностические методики позволяют изучить количество жидкости и степень ее распределения.
• Парацентез представляет собой выделение и анализ патологической жидкости из брюшной полости и проведение последующего онкологического анализа.

Жидкость в животе при раке не требует проведения специальных медицинских мероприятий в тех случаях, когда она не вызывает у пациента дискомфорт.

Когда жидкость в желудке при раке вызывает болезненные ощущения, онкобольному проводится хирургическое удаление патологического содержимого брюшины. Такую манипуляцию проводят с помощью специальной иглы, которой прокалывается передняя стенка живота. После этого хирург выпускает жидкость.

Для предупреждения развития асцита и патологического плеврита необходима ранняя диагностика злокачественных новообразований. Только полноценное лечение онкологии на ранних стадиях развития может упредить патологическое скопление жидкости в плевральной и брюшной полости.

Острый и запущенный хронический отек легких представляет опасность для жизни. Легкие перестают справляться со своей функцией, в тканях нарастает кислородное голодание.

Отсутствие адекватного лечения может грозить рядом осложнений, которые могут угрожать жизненно важным системам организма:

• Развитие молниеносного отёка – опаснейшее состояние, способное вызвать смерть в течение нескольких минут
• Обструкция дыхательных путей в следствие образования большого количества пены
• Затруднённое и угнетённое дыхание
• Тахиаритмия и асистолия – экстремальное увеличение частоты сердечных сокращений
• Дестабилизация артериального давления

Если принять своевременные лечебные меры, многие из этих осложнений поддаются лечению.

Первая мера помощи при остром отеке легких — подача кислорода через маску. Это помогает уменьшить симптомы. Иногда показана искусственная вентиляция легких. Для того чтобы вывести из организма лишнюю жидкость, назначают фуросемид (лазикс). Уменьшить одышку и тревогу помогает морфин и другие препараты. Вазодилятаторы (например, натрия нитропруссид) расширяют сосуды и уменьшают нагрузку на сердце.

Если у пациента с отеком легкого повышено артериальное давление, назначают препараты, которые помогают его сбить, если снижено — его стараются повысить.

Проводят лечение состояния, из-за которого в легких скапливается жидкость. Если причиной стали побочные эффекты химиотерапии, врач может отменить препараты, заменить их на другие.

Злокачественный плеврит развивается по таким причинам:

• осложнение после проведения лучевой терапии или операции по удалению пораженного органа;
• разрастание ракового образования в расположенные по соседству лимфоузлы (или их метастазирование), в результате чего нарушается лимфоотток и скапливается экссудат;
• резкое падение содержания общего белка (что характерно для поздних стадий болезни) и сниженный уровень онкотического давления крови;
• высокая проницаемость плевральных тканей;
• полное либо частичное перекрытие просвета наиболее крупного бронха. Это провоцирует падение давления в плевральной полости, из-за чего в ней собирается вода.

Что касается такой патологии, как жидкость в легких, причины и лечение в этом случае – более сложные вопросы. К развитию легочного отека приводит то, что органы перестают выполнять свои функции в результате существования онкологической опухоли. Организм постепенно теряет способность сопротивляться такому влиянию злокачественного новообразования. Лечение редко гарантирует положительные результаты.

Причины

• Декомпенсированные заболевания сердца, сопровождающиеся недостаточностью левых отделов сердца и застоем в малом кругу кровообращения (пороки митрального клапана, инфаркт миокарда). При выраженных пороках и не оказанием во время медицинской помощи,  повышается давление в малом кругу кровообращения (в  капиллярах), с возможным развитием отёка лёгкого, по механизму повышенного гидростатического давления крови. Так же причиной застоя в малом круге кровообращения являются: эмфизема лёгких, бронхиальная астма;
•  Тромбоэмболия легочной артерии или её ветвей. У пациентов, которые предрасположены к образованию тромбов (гипертоническая болезнь, варикоз нижних конечностей или других), при некоторых неблагоприятных условиях происходит образование тромба, или отрыв уже существующего тромба. По току крови тромб может достигнуть лёгочной артерии или её ветвей, и при совпадении диаметра тромба и диаметра сосуда, происходит закупорка, которая ведёт к повышению давления в легочной артерии ˃25 мм/рт.ст., соответственно повышается давление и в капиллярах. Все вышеперечисленные механизмы приводят повышению гидростатического давления в капиллярах и развитие отёка лёгких;
• Токсины (эндогенные или экзогенные) и заболевания сопровождающиеся выделением токсинов, способные нарушить целостность альвеолокапиллярной мембраны. К ним относятся: передозировка некоторыми лекарственными препаратами (Апрессин, Миелосан, Фентанил и другие), токсическое действие эндотоксинов бактерий при сепсисе (попадание в кровь инфекции), острые заболевания лёгких (пневмонии), вдыхание и передозировка кокаином, героином, радиационные поражения лёгких и другие. Повреждение альвеолокапиллярной мембраны, приводит к повышению её проницаемости, выходу жидкости во внесосудистое пространство и развитие отёка лёгких;
• Заболевания сопровождающиеся, снижением уровня белка в крови (низкое онкотическое давление): заболевания печени (цирроз), заболевания почек с нефротическим синдромом и другие. Все вышеперечисленные заболевания, сопровождаются снижением онкотического давления крови, способствуют возможному развитию отёка лёгких по вышеописанному механизму;
• Травмы грудной клетки, синдром длительного сдавления (Краш синдром), плевриты (воспаление плевры), пневмоторакс (воздух в плевральной полости);
• Неконтролируемая, внутривенная инфузия растворов, без форсированного диуреза (Фуросемидом), приводит к повышению гидростатического давления крови с возможным развитием оттёка лёгких.

Очень важно перед проведением всех необходимых методов исследования, тщательно собрать анамнез, при котором можно узнать возможную причину развития отёка лёгких (например: сердечная недостаточность,

или другие).

Если больной в спутанном сознании и не удаётся с ним поговорить, в таком случае необходимо тщательно оценить все клинические проявления, чтобы определить возможную причину развития отёка лёгких, для того, чтобы её устранить её последствия.

План лабораторных и инструментальных методов обследования, каждому больному, подбирается индивидуально, в зависимости от клинических проявлений и возможной причины, вызвавшая отёк лёгких.

• Перкуссия грудной клетки: притупление грудной клетки над лёгкими. Этот метод является не специфическим, подтверждает, что в лёгких присутствует патологический процесс, способствующий уплотнению легочной ткани;
• Аускультация лёгких: выслушивается жёсткое дыхание, наличие влажных, крупнопузырчатых хрипов в базальных отделах лёгких;
• Измерение пульса: при отёке лёгких пульс частый, нитевидный, слабого наполнения;
• Измерение артериального давления: чаще всего давление повышается, выше 140 мм/рт.ст.;

Лабораторные методы диагностики

• определения концентрации газов в артериальной крови: парциальное давление углекислого газа 35мм/рт.ст.; и парциальное давление кислорода 60 мм/рт.ст.;

• Биохимический анализ крови: применяется для дифференциации причин вызвавших отёк лёгких (инфаркт миокарда или гипопротеинемия). Если отёк лёгких, вызван инфарктом миокарда, то повышается в крови уровень тропонинов 1нг/мл и МВ фракции креатинфосфокиназы 10% от её общего количества.

В том случае, если причиной отёка лёгких стала гипопротеинемия (низкий уровень белка в крови), в этом случае, снижается уровень общего белка