Соблюдение стандартов медицинской помощи
При оказании медицинской помощи по профилю «стоматология» взрослым больным и детям со стоматологическими заболеваниями в рамках системы обязательного медицинского страхования медицинской организацией наряду с обозначенными выше порядками медицинской помощи применяются стандарты медицинской помощи.
В случае предоставления медицинских услуг по профилю «стоматология» частными лечебными организациями соблюдение стандартов медицинской помощи хоть и является обязательным, но их выполнение регламентировано не так строго: по желанию пациента лечащий врач может выйти за их пределы или сделать некоторые отступления.
Стоматологические поликлиники
Настоящий Порядок (далее по тексту статьи «Порядок» означает Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 07.12.2011.
№ 1496н) устанавливает правила оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях медицинскими организациями, независимо от их организационно-правовой формы. Иными словами, медицинская помощь взрослому населению по профилю «стоматология» оказывается на основании одних правил, обязательных для соблюдения государственными и негосударственными медицинскими лечебными учреждениями при оказании как платных, так и бесплатных медицинских услуг.
Порядок оказания медицинской помощи детям по профилю «стоматология» в данной статье не рассматривается.
Прежде стоит сказать, что стоматоло́гия (от др. греч. στόμα — рот λογος — слово) — раздел медицины, объектом изучения которого являются зубы, их строение и функционирование, заболевания зубов, соответствующих методов профилактики и лечения зубов, а также болезни полости рта, челюстей и пограничных областей лица и шеи.
Стоматологические заболевания, таким образом, исходя из выше предложенного определения «стоматологии», можно обозначить как различного рода заболевания органов полости рта, в частности, зубов, десен, челюстей и проч., а также заболевания пограничных областей лица и шеи.
Пункт 2 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях закрепляет, что оказание медицинской помощи взрослому населению осуществляется при стоматологических заболеваниях зубов, пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, челюстей, лица и головы, которые включают в себя:
- поражения зубов (кариозные, некариозные и другие)
- травмы (острые и хронические)
- заболевания пародонта, слизистой оболочки рта, языка, слюнных желез, челюстей, лица и головы (острые, хронические, специфические воспалительные, онкологические*)
* в случае выявления в ходе оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях симптомов онкологического заболевания, медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи онкологическим больным, утвержденным приказом Минздрава России от 15.11.2012 г. № 915н - аномалии, дефекты и деформации развития зубов, челюстей, лица и головы, их предпосылки и последствия
Как обозначено в пункте 3 Порядка медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях оказывается в виде:
- первичной медико-санитарной помощи (далее по тексту также ПМСП), которая, как закреплено в статье 33 Федерального закона «Об основах охраны здоровья в Российской Федерации» № 323-ФЗ (далее по тексту также ФЗ № 323) является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Первичная медико-санитарная помощь согласно пункту 6 статьи 33 ФЗ № 323 оказывается в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара;
- скорой медицинской помощи, которая в соответствии с положениями статьи 35 ФЗ № 323 оказывается гражданам при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, в том числе бесплатно медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения, в амбулаторных и в стационарных условиях. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация.
- специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, которая в силу статьи 34 ФЗ № 323 оказывается врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь как обозначено в пункте 2 статьи 34 оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.
Заметим, что в отношении каждого из указанных выше видов медицинской помощи разработан и применяется (подлежит обязательному применению всеми медицинскими организациями) свой особый специальный порядок оказания медицинской помощи.
Согласно правилам пункта 4 статьи 32 Федерального закона «Об охране здоровья граждан» медицинская помощь при стоматологических заболеваниях может быть оказана в одной из ниже представленных форм:
- Экстренная МП острые заболевания, состояния, обострение хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента
- Неотложная МП внезапные острые заболевания, состояния, обострение хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента
- Плановая МП профилактические мероприятия при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью
Медицинская помощь взрослому населению при стоматологических заболеваниях предусматривает выполнение следующих мероприятий, необходимых для профилактики, восстановления и поддержания здоровья граждан, перечисленных в пункте 4 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях:
- профилактические (в том числе профилактические медицинские осмотры, которые рекомендуется проводить 1 раз в год).
- лечебные
- диагностические
- реабилитационные
При некурабельном раке химиотерапия помогает замедлить рост опухоли и уменьшить её размеры. Помимо химиопрепаратов, паллиативное лечение может включать гормональные, таргетные препараты.
Вот некоторые отзывы о нашем центре паллиативной помощи от пациентов:
- Боль, вызванная самой опухолью (поражение костей, мягких тканей, кожи, внутренних органов, органов пищеварительного тракта);
- Боль при осложнениях опухолевого процесса (патологический перелом, некроз, изъязвление, воспаление, инфицирование тканей и органов, тромбозы);
- Боль при паранеопластическом синдроме;
- Боль при последствиях астенизации (пролежни);
- Боль, обусловленная противоопухолевым лечением:
— при осложнениях хирургического лечения (например, фантомная боль),
— при осложнениях химиотерапии (стоматит, полинейропатия и др.),
— при осложнениях лучевой терапии (поражение кожи, костей, фиброз и др).
Паллиативная хирургия в Европейской Клинике
Для квалифицированной оценки состояния обсуждаемой проблемы необходим детальный анализ: востребованности существующих методов лечебно-диагностической помощи соответствующим контингентам пациентов; качества диагностики и раннего выявления осложнений основного заболевания; соблюдения сроков госпитализации больных; адекватности использования специальных методов лечения.
Вот почему эффективность работы онкологической службы в общей системе оказания медицинской помощи гражданам России является одной из важнейших сторон деятельности практического здравоохранения.
Это требует существенных усилий и новых подходов при реализации принципов противораковой борьбы на современном этапе. Онкологическая служба разрабатывает и внедряет новые методы борьбы с онкологическими заболеваниями, использует современные подходы к профилактике и лечению больных со злокачественными опухолями.
Вместе с тем, несмотря на эффективное функционирование государственной системы специализированной медицинской помощи онкологическим больным, перспективные разработки и достижения онкологической науки в ряде случаев недостаточно широко используются в клинической практике.
Междисциплинарный характер и сложность канцерогенной ситуации определяют необходимость системного подхода к изучению данной проблемы. Повышенный интерес к этой проблеме обусловлен в настоящее время научно-техническим прогрессом, меняющим структуру и масштабы медицинской и фармацевтической промышленности.
Совершенствуются принципы взаимодействия элементов системы онкологической помощи, происходит построение оптимальных моделей взаимодействия различных медицинских учреждений, вовлеченных в лечение и профилактику злокачественных новообразований.
При этом изучение показателей онкологической заболеваемости в регионах Российской Федерации свидетельствует о большом контингенте пациентов с распространенными формами злокачественных новообразований. Количество больных с запущенными формами злокачественных новообразований формируется как из впервые выявленных (19-20%), так и из поступающих повторно по поводу рецидива заболевания либо его метастазирования.
Это особенно важно, если учесть, что злокачественные новообразования по-прежнему занимают одно из первых мест в структуре летальности населения многих стран мира. Высокие показатели летальности, в первую очередь, связаны с поздним обращением пациентов к врачу из-за отсутствия ранних патогномоничных симптомов у больных раком легкого, гортани, пищевода, желудка и урогенитальной сферы.
Несмотря на совершенствование мероприятий по активному выявлению онкологических больных и значительные успехи в разработке методов ранней диагностики злокачественных новообразований, до сих пор количество пациентов, поступающих в специализированные лечебные учреждения с локализованными формами опухолей, невелико.
Так, среди всех больных с впервые диагностированным раком легкого не менее 85% пациентов уже имеют местно-распространенный процесс и у 40% из них выявляются лимфоидные метастазы. Столь же высоким остается и относительное число больных с распространенными формами рака желудка, предстательной железы, прямой кишки, мочевого пузыря, матки и других.
Все это свидетельствует о том, что проблема помощи больным с распространенными и осложненными формами заболевания до настоящего времени не теряет своей актуальности, несмотря на достижения в диагностике злокачественных опухолей и повышение эффективности новых апробированных методов лечения.
Выполнение хирургических вмешательств у больных с распространенными формами онкологического процесса не позволяет добиться полного лечебного эффекта, и онкологи вынуждены назначать различные виды противоопухолевого лечения.
Однако, лучевое воздействие, терапия радионуклидами и/или цитостатиками позволяет лишь несколько увеличить продолжительность жизни больных с распространенными формами злокачественных новообразований.
Добиться полного излечения этого контингента больных в настоящее время не представляется возможным. В преимущественном большинстве случаев обнаружение признаков генерализации опухолевого процесса является убедительным свидетельством того, что ни одно из лечебных мероприятий не было способно предотвратить летального исхода.
Следует отметить, что последние недели и дни онкологического больного, как правило, сопровождаются тяжелыми физическими страданиями и мучительным страхом смерти. В этих случаях на первое место, наряду с лечебными мероприятиями, позволяющими хотя бы на непродолжительный период улучшить качество жизни больного, выступает необходимость адекватной терапии болевого синдрома и профилактики суицидального поведения пациента.
Медицинские работники в стоматологии
- Суточное пребывание в стационаре (2 местная палата),
- Первичный осмотр врача-специалиста при госпитализации,
- Общий (клинический) анализ крови,
- Общий анализ мочи,
- Комплексная мультимодальная анальгезирующая терапия болевого синдрома с использованием наркотических анальгетиков,
- Внутривенная инъекция (без стоимости растворов и медикаментов),
- Обработка кожи и слизистых,
- Обработка пролежней,
- Смена асептической повязки,
- Установка катетера в периферическую вену,
- Внутривенное капельное вливание лекарственных средств (без стоимости растворов и медикаментов),
- Внутримышечная, подкожная, внутрикожная инъекция,
- Забор крови,
- ЭКГ в 12 отведениях (кардиодом),
- Лекарственная терапия (кат. 3).
Необходимо подчеркнуть также и то, что из всех перечисленных видов медицинской помощи, которая может быть оказана взрослым больным при стоматологических заболеваниях, превалирующей является первичная медико-санитарная помощь (ПМСМ).
Вероятно, это происходит потому, что ПМСП в отличие от специализированного вида медицинской может оказываться в амбулаторных условиях. Применительно к профилю «стоматология» ПМСП представлена в 2 (два) подвидах: доврачебная и специализированная.
При этом доврачебная медицинская помощь по профилю «стоматология» представлена такими услугами как: рентгенология, сестринское дело, стоматология, стоматология профилактическая, стоматология ортопедическая, пр.
Специализированная медицинская помощь по профилю «стоматология» представлена такими услугами как: стоматология общей практики, стоматология ортопедическая, стоматология терапевтическая, стоматология хирургическая, челюстно-лицевая хирургия, пр.
Врачебная первичная медико-санитарная помощь по профилю «стоматология» не, оказывается.
Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи утвержден Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10 декабря 2013 года № 916н, вступившим в силу 1 января 2014 года (Зарегистрирован в Минюсте РФ 25 декабря 2013 года, регистрационный номер 30804).
Применительно к профилю «Стоматология» указанный выше нормативно-правовой акт не выделяет каких-либо видов высокотехнологичной медицинской помощи. Однако они присутствуют в смежной со стоматологией области — «Челюстно-лицевая хирургия»:
- реконструктивно-пластические операции при врожденных пороках развития черепно-челюстно-лицевой области;
- реконструктивно-пластические операции по устранению обширных дефектов и деформаций мягких тканей, отдельных анатомических зон и (или) структур головы, лица и шеи;
- реконструктивно-пластические операции по устранению обширных дефектов костей свода черепа, лицевого скелета;
- реконструктивно-пластические, микрохирургические и комбинированные операции при лечении новообразований мягких тканей и (или) костей лицевого скелета с одномоментным пластическим устранением образовавшегося раневого дефекта или замещением его с помощью сложного челюстно-лицевого протезирования и проч.
Применительно к организации работы отделений либо кабинетов стоматологического профиля в медицинских организациях Порядком предусмотрено следующее:
- Приложение № 2. Положение об организации деятельности отделений (кабинетов, лаборатории) стоматологического профиля в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь.
- Приложение № 7. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала отделения (кабинета, лаборатории) стоматологического профиля в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
- Приложение № 12. Стандарт оснащения отделений (кабинетов, лабораторий) стоматологического профиля в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь:
- Стандарт оснащения отделения (кабинета) общей практики в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
- Стандарт оснащения отделения (кабинета) терапевтической стоматологии в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
- Стандарт оснащения отделения (кабинета) хирургической стоматологии в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
- Стандарт оснащения отделения (кабинета) ортопедической стоматологии в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
- Стандарт оснащения стоматологической (зуботехнической) лаборатории в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
- Стандарт оснащения ортодонтического отделения (кабинета) в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
- Стандарт оснащения рентгенологического отделения (кабинета) в медицинских организациях, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь
Работа стоматологических кабинетов в образовательных учреждениях, призывных пунктах, на предприятиях и в организациях строится с учетом следующим предусмотренных Порядком требований:
- Приложение № 3. Положение об организации деятельности стоматологического кабинета в образовательных учреждениях среднего, высшего и послевузовского профессионального образования, призывных пунктах, на предприятиях и в организациях.
- Приложение № 8. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала стоматологического кабинета в образовательных учреждениях среднего, высшего и послевузовского профессионального образования, призывных пунктах на предприятиях и в организациях.
- Приложение № 13. Стандарт оснащения стоматологического кабинета в образовательных учреждениях среднего, высшего и послевузовского профессионального образования, призывных пунктах, на предприятиях и в организациях
Мобильные стоматологические кабинеты организованы и действуют в соответствии со следующими нормативно-правовыми актами, являющимися Приложениями к Порядку:
- Приложение № 4. Положение об организации деятельности мобильного стоматологического кабинета
- Приложение № 9. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала мобильного стоматологического кабинета
Хирургические челюстно-лицевые и стоматологические отделения стационара функционируют в медицинских организациях в соответствии с нижепредставленными Приложениями к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях:
- Приложение № 5. Положение об организации деятельности хирургического челюстно-лицевого и стоматологического отделения стационара
- Приложение № 10. Рекомендуемые штатные нормативы медицинского персонала хирургического челюстно-лицевого и стоматологического отделения стационара (из расчета на 30 коек)
- Приложение № 14. Стандарт оснащения хирургического челюстно-лицевого и стоматологического отделения стационара.
Для чего нужна психотерапия?
- Прием обезболивающих препаратов по часам, а не по требованию. Соблюдение этого принципа позволяет достичь наибольшего эффекта с минимальной суточной дозой обезболивающего препарата.
- Адекватная доза и режим приема анальгетиков должны соблюдаться как основа противоболевого действия;
- Прием неинвазивных форм препаратов (через рот) следует осуществлять длительный период, так как это самый удобный способ применения препаратов для больного, особенно в домашних условиях. Это могут быть таблетки, капсулы, растворы анальгетиков.
-
Лечение по восходящей — означает, что лечение боли у онкологических больных следует начинать с ненаркотических препаратов, постепенно переходя к более сильным препаратам.
Лечение нейропатической (жгучей) боли представляет собой значительно более сложную задачу вследствие недостаточной эффективности большинства анальгетиков.
По статистике более 50% пациентов, имеющих нейропатическую боль, продолжают испытывать ее на фоне назначенного лечения опиоидами, что свидетельствует о низкой эффективности традиционных обезболивающих препаратов.
В Европейских рекомендациях по лечению нейропатической боли препаратами первой линии названы антиконвульсанты, антидепрессанты и местные анестетики – это амитриптилин, габапентин и прегабалин.
Прегабалин – препарат последнего поколения, обладающий меньшими побочными эффектами, полной безопасностью, эффективностью начальной дозы и быстрым началом действия.
Важной особенностью прегабалина является его способность уменьшать и полностью нивелировать остроту болевых ощущений, что подтверждается значительным снижением (в 2-5 раз) числа жалоб на жгучие, простреливающие и режущие боли. Это способствует улучшению качества жизни онкологических больных с хроническими болевыми синдромами.
Подводя итоги, мы хотим еще раз подчеркнуть, что один из важнейших принципов лечения болевого синдрома в онкологии – принцип индивидуальности. Выбор препарата для обезболивания при раке, а также подбор дозировки в каждом конкретном случае зависит от причины, вызывающей боль, общего состояния пациента, от наличия и выраженности имеющихся расстройств отдельных органов и систем.
Важно прогнозировать возможные или уже имеющиеся на момент осмотра побочные эффекты предшествующей противоопухолевой или обезболивающей терапии. Следует осуществлять направленный выбор основного препарата для терапии, в зависимости от патогенеза боли (ноцицептивная, нейропатическая, психогенная).
В современной онкологии врачи обладают широким арсеналом препаратов для борьбы с болью онкологического генеза, поэтому почти во всех случаях (
