* лекарственная терапия
После химии врачи назначают лекарственные препараты для восстановления печени. В основном лечение заключается в использовании стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов. Специалисты употребляют обезболивающие средства, витамины и антиоксиданты. Все эти препараты благоприятно воздействуют на человеческий организм.
Лечение печени заключается в правильном питании и приеме лекарственных средств.
* правильное питание
После химии необходимо правильно питаться. Уберите из меню жареную и острую пищу, жирные и тушеные блюда. В меню добавьте жирную рыбу и мясо, копчености и соленья. Ограничьте себя в потреблении гороха и фасоли. Употребляйте меньше лука. Готовьте щи из капусты и молочные супы.
Ешьте больше вареного нежирного мяса. К таким видам относят индейку, курицу и говядину, также полезна отварная рыба. Кушайте сыры, нежирный творог с молоком. Принимайте биологические добавки с содержанием целого комплекса кишечных бактерий. В свое меню добавьте свежие ягоды и фрукты, томаты, морковку, фруктовые соки, сухофрукты — эти продукты помогают выводить шлаки из организма.
Воздействие химиотерапии на печень
Защита печени при химиотерапии необходима. Лекарственные средства, которые борются с раковыми образованиями, — лидеры по частоте негативных последствий, связанных с работой печени. Именно этот орган перерабатывает и приводит к распаду химиопрепараты.

Тяжесть и характер поражения органа зависят от:
- продолжительности химиотерапии;
- типа лекарства и опухоли;
- наличия других заболеваний печени.
Часто вследствие химиотерапии диагностируется холестатический либо токсический гепатит. Растет уровень билирубина, что вызывает сбои в работе ЦНС, энцефалопатию. Вот еще некоторые побочные эффекты химиотерапии:
- появляется желтуха, общая интоксикация;
- нарушается обмен веществ, кровоснабжение тканей;
- в паренхиме могут появляться метастазы;
- есть риск развития стеатогепатита (скопление в клетках печени жира на фоне воспаления);
- не исключены поражение сосудов, фиброз, застой желчи, острый гепатит, склерозирующий холангит.

Восстановление печени народными методами
Химия негативно воздействует на состояние всего организма. Отмершие раковые клетки переходят в некротическую ткань и не могут самостоятельно выйти из организма. Мертвые частицы попадают в кровь и ухудшают состояние, после терапии человек наблюдает слабость, головную боль, тошноту и рвоту, высокую температуру. Лечение должно быть направлено на очистку погибших клеток.
1. Препараты на основе растений прекрасно справляются с поставленной задачей. Все средства народной медицины воздействуют на организм мягко. Уже далеко не секрет, что лечение нужно начинать с правильного питания. Добавьте в рацион гранат, куркуму, оливковое масло и говядину.
Гранат очень полезен и обладает кучей свойств. Фрукт имеет желчегонное, мочегонное, болеутоляющее и противовоспалительное воздействие на организм. В масле оливы имеются различные кислоты и витамины. В говядине содержится белок и витамин В. Для того чтобы лечение было эффективным, употребляйте перечисленные продукты. Старайтесь пить больше фруктовых и ягодных соков.
2. Для восстановления могут не потребоваться препараты. Их можно заменить отварами. Для приготовления потребуется взять 2 ложки листиков березы и такое же количество крапивы. Оба компонента соедините и перемешайте. Залейте измельченный сбор 400 мл кипятка.
Затем полученный отвар поставьте теплое место, лишенное света. Через несколько часов средство процедите. После чего возьмите 55 мл сока свеклы и соедините его с готовым отваром. Готовое средство принимайте по 120 мл несколько раз в день. Лечение проводится на протяжении двух месяцев.
3. Есть еще препараты, помогающие ускорять нормализацию работы желудочно-кишечного тракта. Для приготовления одного средства потребуется мелисса. Ее нужно будет измельчить и залить кипятком. Приготовленный состав должен постоять несколько часов. Принимать средство нужно по целому стакану два раза в день.
4. Также лечение печени можно проводить с помощью вяжущих, антимикробных и противовоспалительных средств. Для приготовления потребуются шишки ольхи. Нам понадобится 2 ложки. Их следует залить 410 мл кипятка. После того, как состав настоится, его можно будет принимать внутрь по полстакана 3 раза в день.
5. Также в качестве восстановления после химиотерапии подходят корни репейника. Его необходимо мелко нарезать и засыпать в кастрюлю. После чего измельченный корень заливают кипятком. Готовый отвар соедините с соком березы и со спиртом. Все компоненты хорошенько перемешайте.
6. Можно приготовить еще один эффективный состав. Приготовить его очень просто. Для этого нужно взять 210 мл кипятка и залить им 2-3 ложки родиолы розовой. Когда состав немного постоит, его можно будет принимать внутрь по 60 мл 4 раза в день.
7. Лечение можно проводить с помощью мелко нарезанной крапивы. Ее следует залить 310 мл кипятка. Настой нужно поставить на 3-4 часа в сухое место. Готовый состав принимайте по 120 мл 3 раза в день.
8. Сельдерей тоже помогает восстанавливаться после химии. Для приготовления состава потребуется 2 большие ложки сельдерея. Сырье нужно будет залить 310 мл кипятка. Состав должен немного настояться. Принимайте готовое средство по 80 мл перед приемом пищи.
9. Можно приготовить ассорти. То есть для приготовления средства потребуются корни и листья одуванчика, мята и цветочки ромашки. Все компоненты берутся в одинаковом количестве, а именно по 15 грамм. Подготовленный сбор трав залейте пол литрами кипятка. Состав должен постоять 3-4 часа. Готовое средство нужно принимать по 25 мл 4 раза в день.
Восстановление печени после химиотерапии
Химические лекарственные препараты, которыми на данный момент лечат злокачественные новообразования, разрушают раковые клетки и останавливают рост опухолей. В то же время они негативно влияют на здоровые клетки жизненно важных органов.
Основным органом, который отвечает за выведение из человеческого организма тяжёлых элементов, вредных веществ и токсинов, является печень, на которую приходится максимальная нагрузка во время химиотерапии. После препаратов химиотерапии, вызывающих токсическое повреждение печени и нарушающих её функционирование, орган нуждается в восстановлении повреждённых клеток и очищении.
Восстановить нормальную работоспособность печени после химиотерапии можно следующими способами:
1. Скорректировать рацион питания. После курса химиотерапии пациентам необходимо пересмотреть свой рацион питания и придерживаться специальной сбалансированной диеты. Следует полностью исключить из употребления жирные, жареные и острые блюда, а также жирное мясо и рыбу, копчёности, маринады, соленья, алкогольные и газированные напитки. Рекомендуется употреблять вегетарианские и молочные супы, щи из свежей капусты, нежирные сорта отварной рыбы (треска, щука, сазан, навага) и мяса (индейка, курица, говядина, язык).
Очень полезны для печени в качестве ежедневного употребления неострые сыры, обезжиренный творог, сезонные фрукты, спелые ягоды, курага, чернослив, отруби, отвар шиповника. Данные продукты имеют в своем составе антиканцерогенные соединения, способствующие выведению шлаков, что благоприятно влияет на общее укрепление организма.
Принимать пищу следует в тёплом виде, не перегревая. После еды не рекомендуется принимать лежачее положение на протяжении двух часов.
2. Провести лекарственную терапию. После прохождения химиотерапии врачами- онкологами назначаются лекарственные препараты для восстановления печени. Чаще всего лечение заключается в использовании антигипоксантов, стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов. Кроме того, следует употреблять обезболивающие средства, гепатопротекторы, а также витамины и антиоксиданты. Эти лекарства положительно воздействуют на состояние печени и организма в целом и принимаются в определенной последовательности, в зависимости от наличия противопоказаний и самочувствия человека.
Итак, для эффективного восстановления печени необходимо правильно питаться и принимать препараты, которые поддерживают функциональность этого органа. Ведь восстановление после химиотерапии – это сложный и длительный процесс.
Жидкость придаст силы и поможет восстановиться
Помимо травяных отваров и настоев, необходимо применять серебряную и кремниевую воду. Каждый день по утрам и вечерам нужно выпивать по 55 мл такой воды.
* Совместите ромашку, бессмертник, зверобой и почки березы. Компоненты старайтесь брать одинакового количества. Их нужно измельчить и размешать. Травяной сбор отправьте в стеклянную емкость и заварите пол литрами кипятка. Состав поставьте в теплое место на 2-3 часа.
* Есть очень эффективное средство, но в нем содержится огромное количество трав и не всегда их можно найти. Для приготовления потребуются березовые почечки, бессмертник, душица, корень дягиля, зверобой, крапива, липа, мята, мать-и-мачеха, одуванчик, подорожник, ромашка и чабрец.
Все компоненты необходимо брать в одинаковом количестве. Рассчитывайте объем самостоятельно, но учтите, что 55 грамм травяного сбора заливаются литром кипятка. Состав должен немного постоять в теплом месте. Затем средство процедите и перелейте в другую емкость. Храните состав в холодильнике не больше 5 дней. Прием осуществляется по полстакана пару раз в день.
Иммунотерапия при раке печени
Несколько десятилетий назад ученые выдвинули концепцию, согласно которой в ДНК клеток организма регулярно возникают поломки, и некоторые из них могут превратить клетку в раковую, поэтому должны работать естественные механизмы защиты. Основным из них был назван иммунитет.
Иммунная система устроена очень сложно. В ней постоянно присутствует тонкое равновесие: иммунитет должен эффективно реагировать на чужеродные агенты, включая антигены раковых клеток, но не должен быть агрессивен настолько, чтобы повреждать здоровые ткани.
Контрольные точки можно заблокировать искусственно. Для этого учеными созданы специальные иммунопрепараты — они называются ингибиторами контрольных точек.
При раке печени применяется препарат ниволумаб (коммерческое название — Опдиво). Он блокирует белок PD1 на поверхности T-лимфоцитов, который мешает их активации. В итоге иммунные клетки снова начинают атаковать опухолевую ткань.
Как восстановить печень после химиотерапии
Из-за сильнодействующих медикаментов погибают не только патологические, но также здоровые ткани. Поэтому печень надо восстанавливать каждому пациенту во время приема химиопрепаратов. В процессе химиотерапии и после нее врачи контролируют биохимические показатели органа посредством анализов крови.
Чтобы нормализовалась деятельность печени и улучшилось состояние больного требуется комплексный подход.
Восстановление после курса химиотерапии включает:
- прием медикаментов;
- нормализацию работы кишечника;
- правильное диетическое питание;
- применение народных средств.
Иногда врач специально увеличивает перерывы между курсами химии, чтобы функциональность печени восстановилась.
Как восстановиться после химиотерапии?
Требуется чистка печени после процедуры, так как из-за сильного воздействия происходит осложнение. Лекарственные препараты используются для лечения злокачественных новообразований, тем самым они разрушают раковые клетки и приостанавливают их развитие. Так как печень помогает организму избавляться от вредных веществ, ее нужно срочно восстанавливать.
Как долго восстанавливается печень
Продолжительность восстановления печени зависит от состояния органа, количества курсов химиотерапии, вида назначаемых цитостатиков. Чтобы определить, как сильно поражена железа, необходимо регулярно проходить биохимические исследования.

На реабилитационный период также оказывает влияние стадия раковой опухоли, наличие хронических патологий, эффективность лекарств. Если больной соблюдает все врачебные рекомендации, восстановление после химиотерапии проходит быстрее. В противном случае заболевания печени только прогрессируют, а качество жизни заметно снижается.
Лекарственное поражение печени при проведении химиотерапии
Профессор Драпкина О.М.: – Мы сейчас, так сказать, переносимся, в проблемы онкологии. И помочь разобраться нам с лекарственными поражениями печени при проведении химиотерапии поможет как раз профессор Ларионова Вера Борисовна.
Профессор Ларионова В.Б.: – Лекарственные повреждения печени – это очень важная проблема развитых стран. Во-первых, высок удельный вес лекарственной гепатотоксичности в структуре острой печёночной недостаточности, здесь привожу данные зарубежных авторов. (Демонстрация слайда). Также серьёзные этические проблемы и финансовые расходы лечения этого осложнения, которые ложатся бременем не только для учреждения, не только в целом для здравоохранения, но и порой для семьи, в которой находится пациент. А так же, малоутешительны результаты до сих пор при развитии фульминантной печёночной недостаточности, обусловленной лекарственной гепатотоксичностью несмотря на то, что сейчас в арсенале врачей находятся и экстракорпоральные методы детоксикации и методы заместительной терапии трансплантации печени, летальность остаётся достаточно высока.
Что же такое — лекарственная гепатотоксичность в онкологии? Я хочу остановиться на этом понятии. Это процессы патологические, которые развиваются в печени при введении лекарственных препаратов, — хочу подчеркнуть, — в терапевтических дозах. Это очень сложная задача для врача потому, что при лечении онкологического пациента… в программы сопроводительной терапии, без которой сейчас невозможно представить себе лечение онкологического пациента, входит масса других лекарственных средств. А также это важный, лимитирующий фактор проведения противоопухолевого лечения.
Очень много лекарственных средств, в частности хим. препаратов, которые обладают генетической гепатотоксичностью. Хочу обратить ваше [внимание], вот здесь представлены препараты, которые часто дают лекарственную гепатотоксичность, но хочу обратить ваше внимание на то, что применение комплекса хим. препаратов усугубляет лекарственную гепатотоксичность. Вот я привела здесь одну из схем, которая достаточно часто используется в онкологии, и лекарственная гепатотоксичность при использовании этой схемы может достигать 80%.
Контроль органной токсичности полихимиотерапии очень важен. Это один из разделов изучения Международной ассоциации сопроводительной терапии рака, которая была организована в 1991-м году и ещё раз подчёркивает важность сопроводительной терапии в привлечении онкологических пациентов.
ВОЗ классифицируют более 20 видов побочных действий противоопухолевой химиотерапии и среди них выделяют и гепатотоксичность. Однако до сих пор остается много неразрешённых проблем. Одна из них – это отсутствие документальной регистрации гепатотоксичности при проведении химиотерапии. Также ведущие, научные общества, которые занимаются изучением лечения онкологических пациентов, здесь я представила, они также не представили практических рекомендаций по лечению гепатотоксичности.
Информация об элементах сопроводительной терапии при лекарственных поражениях печени в онкологии разбросана в специальной литературе, что создаёт большие сложности для врачей, которые занимаются сопроводительной терапией, в частности лечением органной или печёночной токсичности при использовании хим. препаратов. И вот, чтобы не быть голословным, я здесь привела trial поиска литературы, который касается исследований по лекарственной гепатотоксичности. И вот 0 исследований по запросу «гепатотоксичность, индуцированная химиотерапией». А также анализ базы данных проводимых исследований по нежелательным, серьёзным явлениям, [по] записи от 1958-го по 2007-е годы этот поиск проведён. И вот всего зарегистрировано около 37 тысяч случаев нежелательных побочных явлений, и только 26-50% для онкологических пациентов.
Чем же обусловлена лекарственная гепатотоксичность или гепатотоксичность противоопухолевых препаратов? Во-первых, это неизбирательность действия большинства цитостатиков, что сопровождается разнообразными поражениями печени, и сопровождается функциональными нарушениями различных органов. Естественно, при развитии того или иного осложнения, в частности гепатотоксичности, нарушаются протоколы лечения, то есть мы вынуждены прерывать курсы лечения, вынуждены редуцировать дозы препаратов. Конечно, это сказывается и на успехи самого онкологического заболевания. То есть итог – ухудшение результатов лечения. Таких работ достаточно много.
Другая проблема, которая существует при использовании хим. препаратов у онкологических пациентов. Что мы знаем о механизмах и патогенезе гепатотоксичности при химиотерапии? Механизмы лекарственного поражения печени – гораздо сложнее, чем мы себе это представляем. Вот здесь я представила наиболее важные моменты. Это нарушение метаболических процессов в гепатоцитах, токсическая деструкция субклеточных структур, индукция иммунных реакций, канцерогенез, нарушение кровоснабжения гепатоцитов и обострение ранее имевшегося гепатоцеллюлярного поражения.
В данной табличке представлены группы противоопухолевых препаратов, которые могут вызывать различные виды гепатотоксичности. К ним относятся алкилирующие агенты, и антиметаболиты, и производные нитрозомочевины, и противоопухолевые антибиотики. Так же это винкаалколоиды, производные платины, интерфероны, интерлейкины, гормонотерапия, а так же модные сейчас, современные таргетные препараты. И как вы видите, они в той или иной степени повреждают сам гепатоцит – основную клетку печёночную паренхимы.
И чтобы также не быть голословным, я здесь представила работу, достаточно новую, не одну, в которой очень чётко представлено, что при использовании хим. препаратов неоднократно усугубляется лекарственная токсичность, что сопровождается также вероятностью более частого летального исхода при развитии стеатогепатита.
Однако патогенез гепатотоксичности в онкологии при химиотерапии до сих пор остаётся неизвестным. Обсуждается очень много теорий в литературе, наиболее обсуждаемые вот эти теории. Это действия провоспалительных цитокинов самой опухоли, а также истощение системы детоксикации, системы глутатиона печени, взрыв оксидантного стресса и накопление активных кислородных метаболитов.
Следующая проблема. Как же диагностировать и оценить гепатотоксичность? Отсутствуют специфические биомаркеры для постановки диагноза лекарственного поражения печения при химиотерапии. Чувствительность традиционных функциональных проб очень низка. Они информативны лишь в диагностике имеющейся патологии, но малополезны в оценке метаболического и экскреторного потенциала печени, и врачу приходится порой очень задумываться, когда он встречается с лекарственным поражением печени. В чём же причина? Как поступить в данной ситуации? В клинике мы для оценки гепатотоксичности используем классификацию, которая предложена национальным институтом рака, в которой выделены 4 степени поражения печени в зависимости от изменений тех или иных биохимических показателей, как представлено в это табличке. Я не буду её комментировать, потому что при желании вы найдёте её в специальной литературе, она достаточно широко обсуждается.
В клинике, всё-таки, в первичной диагностике лекарственных поражений печени мы чаще всего используем вот эти критерии диагностики, которые были представлены ещё в 90-х годах Советом международных медицинских научных организаций, до сих пор не претерпели каких-либо изменений. И особенность этих критериев заключается в том, что здесь нам не нужно никакого специального инструментального исследования, и учитываются лишь абсолютные значения активности ферментов. Хочу только подчеркнуть их относительные величины к высшей границе нормы. В зависимости от этого выделяют гепатоцеллюлярные поражения, холестатические поражения и смешанный тип поражения.
Мониторинг АЛТ, как метод диагностики в онкологии при лекарственной гепатотоксичности, всё-таки имеет право на существование. Здесь я представила достаточно новую работу, где показано, что чувствительность, специфичность и диагностическая точность достаточно высоки. Но этот метод имеет и свои ограничения, потому что мы знаем, что повышение трансаминаз больше 3 норм отмечается у 1% пациентов при использовании плацебо. Мониторинг АЛТ не позволяет нам идентифицировать идиосинкразические реакции, которые наиболее часто мы отмечаем при использовании хим. препаратов. И режим мониторинга АЛТ часто нарушается в реальной клинической практике.
Следующая проблема, которая стоит перед специалистами-онкологами, которые занимаются лечением, которые используют химиотерапию в лечении онкологических пациентов – как же «защитить печёночную клетку» при химиотерапии? Как же выбрать гепатопротектор? Выбор гепатопротектора должен основываться в первую очередь на принципах доказательной медицины. Это наша точка зрения. Я хочу сегодня остановиться на препарате гептрал или адеметионин, который имеет широкую доказательную клиническую базу, востребован и широко применяется в онкологической клинике. Вот здесь ссылка «уровень доказательности» I при алкогольном циррозе, то есть по общей смертности и смертности от заболеваний печени. Также «уровень доказательства» I у гептрала при эффективности воздействия на показатели биохимические у больных пациентов с холестазом. Это достаточно большое исследование на большом количестве пациентов. А также «уровень доказательности» II при оценке эффекта гептрала при астении и усталости тоже на большом количестве пациентов.
Почему мы говорим об S-адеметионине или о гептрале? Это физиологический метаболит, дефицит которого наблюдается при всех патологиях печени, в том числе при гепатотоксичности. Он выполняет важную роль в метаболических процессах, реакциях трансметилировании, транссульфировании, аминопропилировании. Назначая гептрал, врач всегда предполагает его детоксикационный эффект, антиоксидантный, антидепрессивный, нейропротективный, регенерирующий, холеретический и холекинетический эффекты.
Каковы же преимущества гептрала перед другими препаратами целенаправленного действия на печёночную клетку? Это достаточная абсорбция, естественный метаболизм при патологии печени – наличие эффекта первого прохождения через печень и отсутствие токсичности. Немножечко поясню. Очень часто, открывая инструкцию, пациент видит, что при пероральном приёме лишь 5% обладает биодоступностью. Да, действительно, вы должны объяснить пациенту 5%, потому что 95% этого препарата непосредственно включается в метаболизм в печени. Выраженная способность предупреждать или нейтрализовать образование высокоактивных повреждающих соединений, снижать воспаление, подавлять формирование соединительной ткани, стимулировать процессы регенерации – это реакция аминопропилирования. И наличие двух форм применения, что тоже очень важно, особенно в онкологии для достижения быстрого эффекта, потому что у онколога порой не бывает времени для того, чтобы не продолжить химиотерапию этой серьёзной болезни.
Как же применять гептрал у онкологических пациентов при проведении химиотерапии? Это парентеральное введение, пероральный приём, ступенчатая терапия, и комбинация внутривенного и перорального способов применения для того, чтобы ускорить эффект действия данного препарата. И гептрал в программах сопроводительной терапии в онкологии при лекарственных поражениях печени обладает лечебным и профилактическим эффектом, повышая эффективность химиотерапии, а так же антидепрессивный эффект и лечение разных форм печёночной энцефалопатии. Улучшение субъективного состояния и изменения качества жизни пациентов, потому что это очень важно, немножко позже я скажу об этом.
Каковы же проблемы ещё, которые встают при развитии гепатотоксичности при химиотерапии? Профилактика или лечение – какой же подход выбрать, какой оптимален? И вот я хочу представить наш опыт в практику врача-онколога. Во-первых, при развитии гепатотоксичности нам приходится снижать дозы цитостатиков при критерии, которые представлены ВОЗ. Но не всегда в практике мы придерживаемся этого, особенно если брать больных гематологического профиля в онкогематологии, когда есть первичное поражение печени, когда мы можем подарить шанс на излечение нашему пациенту.
Рациональный подход к предупреждению гепатотоксичности лекарственных средств при невозможности их отмены – предшествующее или одновременное назначение препарата гептрал. Предшествующее или одновременное назначение гептрала у многих пациентов позволяет проводить полноценные протоколы химиотерапии, не изменяя их режимов, не изменяя их доз. И вот здесь показана в этой работе, достаточно недавно эта работа опубликована, показана эффективность профилактического использования адеметионина на больных онкологического профиля. Здесь больные, которые имеют раковую опухоль толстой кишки, использовалась FolFox-терапия, которая включала фторурацил, оксаплатин, лейковарин и элоксатин. И показано, что у пациентов, которые принимали адеметионин в дозе 800 миллиграмм, профилактически у них ни одноного пациента не было отмены терапии, и лишь у 11% пациентов был отсрочен курс, если сравнивать с группой, у которой адеметионин не использовался в качестве профилактики. И снижение доз также было значительно меньше у пациентов, которые получали адеметионин.
Назначение гептрала «по факту печёночной токсичности» целесообразно для препаратов с низкой вероятностью развития гепатотоксических реакций (антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, статины), которые наши пациенты достаточно часто получают в программах сопроводительной терапии.
И схемы применения адеметионина целесообразны по «факту гепатотоксичности». Для достижения быстрого и стойкого результата схема применения предусматривает внутривенное капельное введение в высокой дозе, — хочу подчеркнуть,- до 1600 миллиграмм в вену в сутки, до устойчивой нормализации функционального состояния печени с последующим переходом на пероральный приём в стандартной дозе 800 мг/сутки. Здесь за неимением времени, ограничение времени я не представила, у нас очень много случаев использования данного режима у пациентов, у которых выраженная гепатотоксичность, когда трансаминазы повышались иногда в 20-30 раз при использовании уже современных схем препаратов.
Говоря о гепатотоксичности, я не могу остановиться и не сказать о печёночной энцефалопатии. Мы знаем, что печень – это центральный орган образования и обезвреживания аммиака, и развитие печёночной энцефалопатии – это комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, которые возникают в результате печёночной недостаточности и портосистемного шунтирования крови. То есть мы знаем, что наши многие пациенты получают амбулаторную химиотерапию, и при развитии печёночной комы, печёночной энцефалопатии, мы обязаны этих пациентов госпитализировать в стационар, потому что это возможно излечить и дать шанс больному продолжить полноценную жизнь. Говоря о печёночной энцефалопатии, хочу особое внимание обратить на минимальную печёночную энцефалопатию, которая регистрируется у 85% пациентов. Как я уже говорила, что наши пациенты многие получают амбулаторную химиотерапию, и это развитие минимальной печёночной энцефалопатии, которая требует специальных тестов диагностики, которые не всегда используются в клинике, она может быть стадией – предвестником развития клинически выраженной печёночной энцефалопатии. И психические нарушения, которые возникают у пациентов, мы очень часто говорим, пациент, который получает химиотерапию, у него меняется характер, он становится скверным. Это может оказывать отрицательное влияние на качество жизни пациентов.
Терапия минимальной печёночной энцефалопатии остаётся предметом дискуссий. Здесь я привожу схему, которую мы используем при лечении наших пациентов. И при хронической печёночной энцефалопатии в период ремиссии, также необходимо принимать курсовые дозы, которые режимы, и длительность приёма определяется врачом, который с данным пациентом работает.
И необходимо, хочу призвать всех врачей, разрабатывать стандарты сопроводительной терапии и создавать междисциплинарные протоколы профилактики гепатотоксичности при химиотерапии в Российской Федерации, потому что их нет, а тема очень актуальна. Это приведёт к повышению эффективности лечения онкологических пациентов.
И хочу предложить всё-таки вопросы для дискуссии. Это алгоритм обследования при лекарственной гепатотоксичности, выбор гепатопротектора, схемы применения гепатопротекторов, лечение по «факту» или профилактическое назначение гепатопротекторов, терапия хронической лекарственной печёночной недостаточности, и терапия минимальной печёночной энцефалопатии.
Благодарю за внимание!
Профессор Драпкина О.М.: – Спасибо большое, Вера Борисовна! У нас ещё 7 минут, и вам пришли вопросы. Можно ли назначать химиотерапию пациентам с высоким уровнем трансаминаз на фоне вирусного гепатита?
Профессор Ларионова В.Б.: – Вопрос сложный. Я думаю, что вы не будете на фоне высоких трансаминаз назначать. Во-первых, причина повышения трансаминаз. Обусловлена она самим вирусным гепатитом или она обусловлена всё-таки воздействием хим. препаратов? Это очень важно, потому что порой я сама занимаюсь химиотерапией гемобластозов, и порой мы пациенту проводим сначала противовирусную терапию, проводим применение гепатопротекторов, а потом назначаем уже химиотерапию, потому что риск огромный потерять пациента на фоне лечения. У нас есть такие пациенты, достаточно много, особенно в гематологии.
Профессор Драпкина О.М.: – Вопрос по поводу гептрала: во время или после химиотерапии?
Профессор Ларионова В.Б.: – Это вопрос дискутабельный. Я уже сказала, у нас есть свой опыт уже ведения этих больных. Если больной относится к группе риска, мы этим пациентам даём на фоне химиотерапии гептрал – обязательно. У нас это уже отработано.
Профессор Драпкина О.М.: – Есть ли противопоказания у пациентов с онкологическими заболеваниями в применении гептрала?
Профессор Ларионова В.Б.: – Нет.
Профессор Драпкина О.М.: – Нет. И последний вопрос: какая группа препаратов для химиотерапии требует наиболее пристального мониторинга поражения печени?
Профессор Ларионова В.Б.: – Я вот показала те препараты, которые уже генетически имеют токсичность. К ним относятся метотрексат, циклофосфан, препараты платины, а также полихимиотерапия. И вот мы уже наблюдали таргетные препараты, в частности препарат велкейд, когда мы у пациентов из группы риска, пациент, который был курильщиком, который принимал алкоголь, у него трансаминазы зашкаливали уже после первого курса велкейда. Мы ему провели лечение гептралом, но это заняло, больной с миеломной болезнью, достаточно длительно, где-то около трёх недель, но в последующем, мы немного редуцировали дозы велкейда, изменили режим, но продолжили на фоне гептрала и сейчас он проводит трансплантацию с успехом этот пациент.
Профессор Драпкина О.М.: – Спасибо большое, Вера Борисовна! Спасибо!
Профессор Ларионова В.Б.: – Пожалуйста!
Лекарственный гепатит
Сегодня основные диагностические критерии поражения печени цитостатиками в результате химиотерапии также опираются на биохимический анализ крови, но высокочувствительные тесты позволяют исключить вирусные гепатиты, лучевая визуализация – КТ и МРТ выявляют мельчайшие метастазы в печени, специфические маркёры диагностируют аутоиммунные гепатиты, установлены морфологические критерии алкогольных поражений печени.
Факторами риска лекарственного гепатита является непосредственно токсический потенциал цитостатика, а порой и генетические особенности пациента, не позволяющие адекватного разложения и выведения метаболитов. Влияет пол и возраст, жизненный анамнез, нездоровое питание и злоупотребление алкоголем.
Комплекс факторов в различных сочетаниях не даёт возможности печени выстоять под натиском химиотерапии, и она снижает или утрачивает свои функциональные возможности.
Местная химиотерапия при раке печени
Местной называют такую химиотерапию, при которой препарат вводят непосредственно в опухолевую ткань, в общий кровоток он практически не попадает. Для этого прибегают к специальным процедурам. При раке печени применяют интраартериальную химиотерапию и химиоэмболизацию.
Народные средства
Кроме соблюдения диеты и приема лекарств, после химиотерапии можно также использовать средства народной медицины, но только с разрешения врача. Это травяные отвары и настои:
- Овсяный кисель. Овес благотворно влияет на клетки печени. Экстракт этого растения входит в состав многих БАДов для лечения органа. 100 г злака заливаются 1 литром воды, кипятятся в течение 20 минут. Отвар убирается с огня, остужается. Принимать кисель надо ежедневно по половине литра в сутки общим курсом в 60 дней. Можно разбавлять его сухофруктами, фруктами, сладким натуральным сиропом.
- Настой из кукурузных рылец. 40 г сухого сырья заливается стаканом кипятка, настаивается полчаса, процеживается. Принимается по 1/3 стакана трижды в день до еды.
- Коктейль с куркумой. 5-7 г куркумы помещается в емкость, добавляется 30 г орехов кешью, заливается 150 мл молока. Все компоненты хорошенько перемешиваются. Смесь надо выпить залпом. Принимать раз в сутки.
- Отвар с расторопшей. 30 г семян измельчается, заливается полулитром кипятка, кипятится 15 минут, фильтруется. Пить средство надо по 2 ст.л. на протяжении 30 дней по 6 раз в сутки.
- В 1/3 литра кипятка час настаивается 1 ст.л. шафрана, фильтруется, принимается по 2 ст.л. 4 раза за день.
- На ночь следует запарить 15 г гречки. С утра в кашу добавляется щепотка соли, сахара, растительное масло. После приема данного лекарства следует подождать 2 часа, а только потом завтракать.
Все народные методы эффективны после химиотерапии только в составе комплексного лечения. В качестве самостоятельных методов они могут использоваться для профилактики проблем с печенью после основной терапии.
Полезные советы
1. Каждое утро выпивайте целый стакан теплой воды. В день нужно выпивать 8 стаканов воды небольшими глотками.
2. Старайтесь кушать тогда, когда вам действительно этого хочется. Не нужно переедать.
3. Сидите на специальной диете, куда будут входить свежие фрукты и овощи.
4. Больше употребляйте трав и специй.
5. Откажитесь от жирных молочных продуктов и сладостей.
6. Обязательным условием для восстановления печени является избавление от вредных привычек. То есть необходимо перестать употреблять спиртные напитки и курить. Откажитесь от кофе.
Соблюдайте режим питания, и печень быстро восстановится. Старайтесь ежедневно выпивать по 2,5 литра воды. Она поможет избавиться от вредных токсинов и очистит организм. Помочь печени полностью восстановиться помогут многие препараты, которые выпишет врач, но также можно дополнительно воздействовать на процесс, чтобы ускорить эффект лечения.
Поражение печени после химиотерапии
При тяжёлом поражении печени проведение химиотерапии невозможно, но при лёгкой и средней степени возможно лечение со снижением дозы химиопрепаратов. Только польза от такой сокращенной химиотерапии тоже может стать редуцированной. Что же делать? Разумеется, поражение печени лекарством легче предотвратить, чем лечить, но и лечить тоже можно и нужно.
Ещё недавно химиотерапевты скептично относились к возможности развития лекарственного гепатита ещё и потому, что не было эффективных препаратов для лечения и профилактики. Сегодня для этих целей применяется абсолютно физиологичный метаболит, дефицитный при любой печёночной патологии.
Есть ещё один неприятный момент: поражение печени в результате химиотерапии приводит к развитию печёночной энцефалопатии, проявляющейся постхимиотерапевтической астенией и депрессией. Лёгкая энцефалопатия отмечается, как минимум, у трети всех прошедших химиотерапию, но поскольку пациенты практически не попадают к невропатологу, у них это состояние не диагностируется.
Насколько опасна депрессия, рассказывать не нужно. Лечение энцефалопатии проходит по пятиступенчатой методике, включающей не только устранение провоцирующего фактора и усугубляющих его моментов, но санацию кишечника от содержащих азот субстанций. Назначаются специальный диетический режим и препараты, помогающие связывать токсические продукты и выводить их.
Онкологи гепатологи Европейской клиники подбирают оптимальную схему комплексного лечения при лекарственном гепатите. Наша задача — максимально быстро вернуть пациенту исходный, до заболевания, уровень работоспособности и физической активности, если это возможно в принципе.
Симптомы поражения печени
В процессе прохождения химиотерапии появляется комплекс симптомов. Их выраженность зависит от общего состояния больного:
- постоянно тошнит;
- наблюдается слабость, общее недомогание;
- печень болит;
- на коже заметны кровоизлияния.
При энцефалопатии нарушается внимание, память, сон. Человек находится в депрессии, повышается агрессивность к окружающим, раздражительность, апатия. При застое желчи желтеют склеры глаз и кожа, на ней образуется сыпь. Могут увеличиться лимфатические узлы, появиться лихорадка, кровотечение из расширенных вен пищевода.
Таргетная терапия при раке печени
Нормальные клетки становятся раковыми из-за изменений в их генах. Генетические нарушения приводят к тому, что некоторые молекулы начинают работать неправильно, они помогают опухолевым клеткам становиться бессмертными и бесконтрольно размножаться. С развитием молекулярной биологии и молекулярной генетики ученые смогли идентифицировать многие из этих веществ и понять, как их можно заблокировать. Это привело к созданию нового класса лекарств — таргетных препаратов.
При раке печени применяют следующие таргетные препараты:
- Сорафениб блокирует рост новых сосудов, которые опухоль «выращивает», чтобы обеспечить себя кислородом и питательными веществами. Также он блокирует белки-рецепторы на поверхности раковых клеток, которые активируют их размножение. Препарат принимают в виде таблеток 2 раза в день.
- Регорафениб работает похожим образом. Обычно его назначают, если неэффективен сорафениб. Препарат принимают в таблетках 1 раз в день в течение 3 недель, после чего делают перерыв.
За счет прицельного воздействия на опухолевые клетки, таргетные препараты вызывают меньше побочных эффектов по сравнению с химиопрепаратами.
Химиотерапия «сажает» печень?
Гепатотоксичность химиотерапии
Химиотерапия по умолчанию является цитотоксическим (т.е. убивающим клетки) лечением. В первую очередь это относится к опухолевым клеткам, против которых и направлено лечение. Но, к сожалению, под удар попадают и быстроделящиеся нормальные клетки нашего организма, включая клетки крови (отсюда анемия и нейтропения), кожи, слизистой кишечника (поэтому возникают диарея и рвота) и волосяных фолликулов (начинается выпадение волос). Что касается печени, то она занимает центральное положение в метаболизме химиопрепаратов.
Можно ли предсказать гепатотоксичность?
К сожалению, в большинстве случае нет. В 95% случаев гепатотоксичность вызвана так называемой идиосинкратической реакцией [1]. Другими словами, это врожденная непереносимость конкретного лекарства. Эта реакция непредсказуема и не зависит от дозы.
А какие существуют факторы риска для остальных 5% случаев гепатотоксичности?
В первую очередь это касается самого пациента: пожилой возраст, женский пол, беременность, заболевания печени, количество принимаемых препаратов и сопутствующие заболевания. Если говорить про сам препарат, то здесь риски зависят от дозы и взаимодействия с другими лекарствами.
Как узнать, что у меня появились осложнения со стороны печени на фоне химиотерапии?
Все индивидуально и варьирует от одного человека к другому. В самых тяжелых случаях это может быть желтуха, тошнота и рвота, а также боли в правом подреберье. Чаще всего вы не будете чувствовать, что с печенью что-то не так.
Перед каждым циклом лечения пациенты всегда сдают биохимический анализ крови. В нем врачи смотрят кроме всего прочего и показатели функции печени: печеночные ферменты (АСТ – аспартатаминотрансфераза и АЛТ – аланинаминотрансфераза), общий билирубин и щелочную фосфатазу. В зависимости от того, насколько будут повышены эти показатели, врач может снизить дозу, отложить или даже в некоторых случаях полностью отменить химиотерапию.
Я решил не дожидаться следующего цикла и сдать биохимический анализ крови. У меня повысились уровни АСТ и АЛТ после химиотерапии. Нужно ли мне принимать какие-то препараты, например, гепатопротектор?
К сожалению, исследования показывают, что гепатопротекторы, в частности адеметионин, не снижают частоту развития осложнений при хронических заболеваниях печени [2]. Даже холестаз (застой желчи) лучше лечится с помощью урсодезоксихолевой кислоты. Из безусловных плюсов адеметионина ‒ отсутствие побочных эффектов.
Тогда почему врач все равно назначил мне адеметионин?
Несмотря на то, что адеметионин и не снижает частоту развития осложнений при хронических заболеваниях печени, он снижает уровень общего билирубина и печеночных ферментов (АСТ и АЛТ).
Это может понадобиться в том случае, когда снижение дозы или отсрочка химиотерапии несет больший риск для пациента с точки зрения прогрессирования опухоли, чем гепатотоксичность, но при этом уровни АЛТ, АСТ и/или общего билирубина не позволяют провести надлежащее противоопухолевое лечение в полных дозах.
К тому же, есть сведения о возможном антидепрессантном эффекте этого препарата, что, несомненно, поможет лучше справиться с эмоциональными переживаниями во время лечения опухоли и повышения показателей в биохимическом анализе крови на фоне терапии [3].
В интернете пишут и знакомые говорят, что печень можно «почистить» растительными экстрактами и маслами, лимоном, соками и многими другими средствами. Что вы скажете на этот счет?
Понятно, что существует достаточно много противоречивой информации. И сложно разобраться не только пациентам, но и врачам. Для начала стоит сказать, что печень – это самовосстанавливающийся орган. К примеру, максимально «безопасный» объем удаления печени составляет 80% [4].
К сожалению, достоверной доказательной информации в клинических исследованиях по поводу способов «очистки» печени не существует. К тому же, часто эти средства для «очистки» не являются такими уж и безвредными и могут сами метаболизироваться в печени. На фоне химиотерапии это может привести к плачевным последствиям, т.к. неизвестно что с чем будет взаимодействовать и как это в конечном итоге отразится на уровне химиопрепарата в крови со всеми вытекающими отсюда последствиями. Например, эффективность противоопухолевого лечения может снизиться, а токсичность увеличиться. Поэтому прием любой добавки, экстракта или иного средства, влияющего на печень, следует обсудить с лечащим врачом.
Источники:
1. Lee W.M. Drug-Induced Hepatotoxicity // N Engl J Med. 1995. Vol. 333, № 17. P. 1118–1127.
2. Guo T. et al. S-Adenosyl-L-Methionine for the Treatment of Chronic Liver Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis // PLoS ONE / ed. Bruns H. 2020. Vol. 10, № 3. P. e0122124.
3. Sharma A. et al. S-Adenosylmethionine (SAMe) for Neuropsychiatric Disorders: A Clinician-Oriented Review of Research // J. Clin. Psychiatry. 2020. Vol. 78, № 06. P. e656–e667.
4. Kishi Y. et al. Three Hundred and One Consecutive Extended Right Hepatectomies: Evaluation of Outcome Based on Systematic Liver Volumetry // Transactions of the … Meeting of the American Surgical Association. 2009. Vol. 127. P. 171–179.
Химиоэмболизация
Печень — орган, который получает двойное кровоснабжение. Гепатоциты кровоснабжаются из воротной вены. Она собирает кровь от кишечника и несет в печень вещества, которые всасываются в пищеварительном тракте. Раковые клетки кровоснабжаются из печеночной артерии.
И такой метод существует. Называется он эмболизацией. В печеночную артерию вводят через катетер специальный эмболизирующий препарат, который содержит микросферы. Они перекрывают просвет сосудов. Модификация метода — химиоэмболизация, когда микросферы несут химиопрепарат. Таким образом, опухолевые клетки получают двойной удар.
Химиоэмболизацию проводят с помощью специального катетера, который вводят в бедренную артерию через надрез в паху. В сосуды вводят рентгеноконтрастный раствор, катетер под контролем рентгена проводят в печеночную артерию, и как только его кончик оказывается в нужном месте, вводят препарат.
Однако, и здесь не все так просто. Если заблокировать кровоток в печеночной артерии, часть здоровой ткани печени все же лишится притока крови. Из-за этого процедура может быть проведена не у всех пациентов.

Цены на курс химиотерапии в европейской клинике
- Консультация химиотерапевта — 6900 руб.
- Проведение внутрипузырной химиотерапии (без стоимости лекарственных препаратов) — 21 500 руб.
- Проведение внутрибрюшинной химиотерапии (без стоимости лекарственных препаратов) — 19 100 руб.
- Проведение иммунотерапии (без стоимости лекарственных препаратов) — 15 000 руб.
- Проведение интратекальной химиотерапии — 21 000 руб.
- Проведение гипертермической интраперитонеальной химиотерапии — 280 000 руб.
- Проведение химиотерапии с использованием инфузионной помпы 1 сутки (без стоимости лекарственных препаратов) — 17 900 руб.
- Проведение анти PD-1 терапии — 334 000 руб.