18. Может ли быть показано только наблюдение за пациентами при огнестрельных ранениях почки?
Цистограмму
выполняют всем пациентам с макрогематурией.
Если больной не может помочиться, а в
области наружного отверстия
мочеиспускательного канала определяется
кровь либо имеются кровоподтек на
промежности и увеличение размеров
предстательной железы или же предстательная
железа не определяется при пальцевом
ректальном исследовании, то перед
проведением цистографии необходимо
выполнить уретрографию.
5.
Всем ли пациентам с переломом костей
таза и микроскопической гематурией
показано обследование мочевого пузыря?
Установлено,
что при отсутствии макрогематурии
частота поражения мочевого пузыря низка
и, следовательно, урологическое
обследование при отсутствии симптомов,
характерных для поражения мочевыводящих
путей, проводить не следует.
6.
Как выполняется цистография?
В
мочевой пузырь вводят катетер Фолея
(Foley) 18 F, и через него под давлением
заполняют мочевой пузырь контрастным
препаратом (300-500 мл). Затем дополнительно
вводят 10-15 мл контраста под небольшим
давлением, чтобы обеспечить полное
заполнение мочевого пузыря и избежать
ложноотрицательных результатов.
7.
Какие признаки характерны для внебрюшинного
разрыва мочевого пузыря при цистографии?
8.
Какие признаки при цистографии характерны
для внутрибрюшинного разрыва мочевого
пузыря?
При
внутрибрюшинном разрыве могут выявляться
диффузная экстравазация контрастного
препарата в брюшную полость и отсутствие
заполнения мочевого пузыря. Контрастное
вещество накапливается в определенном
участке таза, затемняя верхнюю часть
мочевого пузыря, что приводит к появлению
изображения, напоминающего песочные
часы. Контрастный препарат по брюшной
полости может распространяться до
диафрагмы.
9.
Как лечить пациента с внутрибрюшинным
разрывом мочевого пузыря?
Всем
пациентам с внутрибрюшинным разрывом
мочевого пузыря проводится хирургическое
вмешательство — герметичное ушивание
мочевого пузыря.
10.
Как лечить пациентов с внебрюшинными
разрывами мочевого пузыря?
Мнения
в отношении лечения пациентов при
внебрюшинных разрывах мочевого пузыря
противоречивы. В тех случаях, когда
выполняется хирургическое вмешательство
в связи с другими сопутствующими
поражениями, мочевой пузырь осматривают
и ушивают.
Если у больного имеется
изолированное внебрюшинное повреждение,
рекомендуется неоперативный подход,
который заключается в установке
дренирующего катетера и назначении
антибиотиков широкого спектра действия.
Обычно через 7-14 дней выполняют цистографию,
после чего удаляют катетер. Выраженное
кровотечение со сгустками, сепсис и
постоянная мочевая экстравазация
являются показаниями к хирургическому
вмешательству.
Если
пуля не попала в брюшную полость
(отрицательные результаты диагностического
перитонеального лаважа), при КТ
определяется поверхностное повреждение
коры почки, а состояние пациента
стабильно, то может быть показано только
наблюдение за больным.
3. Какие характерные клинические признаки определяются при травме почки?
Характерные
признаки травмы поясничной области (т.
е. перелом ребра, кровоподтек в поясничной
области)
• Макрогематурия
• Микрогематурия
и систолическое артериальное давление
менее 90 мм рт. ст.
На
ВВУ функции пораженной почки не
определяются. Наиболее типичным признаком
при КТ является отсутствие усиления
рисунка почечной паренхимы.
5. Аналогичны ли показания к выполнению урологического обследования у детей?
Детям
моложе 16 лет, вне зависимости от степени
гематурии, следует выполнить
радиографическое исследование.
6.
Почему показания к проведению
урологического обследования расширены
у детей?
Риск
травмы почек у детей больше, чем у
взрослых. Они менее защищены, более
мобильны и имеют относительно большие
размеры по сравнению с почками взрослых.
У детей также большая вероятность
наличия врожденной аномалии.
7.
Имеется ли связь между степенью гематурии
и тяжестью повреждения почки?
Нет.
У пациентов с ушибом почки может быть
макрогематурия, тогда как при отрыве
почечной ножки гематурия наблюдается
не всегда.
8.
Как выполнять ВВУ при травме?
Пациентов,
у которых нет шока, доставляют в
рентгенологическое отделение, где
выполняют ВВУ с высокой дозой контрастного
препарата и одновременной нефрото-мографией.
Такой подход позволяет адекватно
визуализировать почки у 90 % пациентов.
Пациентам, которых нельзя транспортировать
из отделения интенсивной терапии,
назначают болюсное введение контрастного
вещества внутривенно (-2,2 мл/кг массы
тела, максимум 150 мл), после этого выполняют
серию рентгенограмм в проекции живота
на 1; 5 и 10 мин.
9.
Какова цель выполнения ВВУ?
Цель
выполнения ВВУ при травме заключается
в определении степени распространения
поражения почки (для выбора правильного
режима лечения) и состояния функции
обеих почек.
10.
Что называют легким повреждением почки?
Легкие
повреждения почки встречаются в 90 % всех
случаев травм почки. К ним относят
сотрясение почки и неглубокие разрывы,
ограниченные корой почки.
11.
Как лечить пациентов с легкими
повреждениями почки?
Пациентов
с легкими повреждениями и макрогематурией
госпитализируют, им назначают постельный
режим до тех пор, пока не нормализуются
показатели мочи. Больным с микроскопической
гематурией и нормальными показателями
ВВУ дальнейшего обследования не
требуется.
12.
Что такое тяжелые повреждения почки?
Тяжелые
повреждения почки можно разделить на
повреждения почечной ножки и другие
повреждения. Тяжелые разрывы почки
проходят через кортикомедуллярное
соединение. Если затронута полостная
система почки, может наблюдаться
экстрава-зация мочи.
13.
Как лечить пациентов с тяжелыми
повреждениями почки?
Рекомендации
по лечению больных с тяжелой закрытой
травмой почки противоречивы. Большинству
стабильных (нешоковых) пациентов с
тяжелыми повреждениями почки выполняют
КТ для более точного определения тяжести
повреждения.
Им проводят инфузионную
терапию и назначают постельный режим
до тех пор, пока не нормализуются
показатели мочи. При этом контролируют
жизненно важные показатели, которые
могут указать на продолжающееся
кровотечение.
При необходимости выполняют
переливание крови, назначают антибиотики
широкого спектра действия. Больным с
сосудистой нестабильностью, которая
сохраняется, несмотря на адекватные
реанимационные мероприятия, показано
хирургическое вмешательство.
Классификация травм живота
Опираясь на типы полученных повреждений, классификация травм живота подразумевает:
- при открытых травмах живота, повреждения делятся на непроникающие и проникающие ранения живота;
- закрытые травмы живота бывают с повреждением внутренних органов или без.
В ситуациях с открытым ранением наблюдается повреждение кожи человека. Проникающее ранение брюшной полости способно привести к выпадению в рану сальника или частей кишечника. Кишки или сальник могут застревать между мышцами или полностью вылезать наружу.
При закрытых травмах живота кожа пострадавшего остается в неповрежденном состоянии. Это могут быть ушибы и забои брюшной стенки, разрывы мышечных тканей и фасций, повреждения органов, находящихся в животе и за его пределами.
При закрытом типе травматизма велико число разрывов паренхиматозных, а также полых органов – кишечника, печени, почек, поджелудочной железы. Разрыв селезенки — часто встречается при тупых абдоминальных травмах.
По распространенности повреждений и количеству травмированных органов травмы живота подразделяют на следующие виды:
- Изолированные травмы — нарушается целостность какого-либо одного органа;
- Множественные — повреждению подвергаются сразу два и больше органа;
- Сочетанная — сюда входят повреждения, которые образуются в разных участках тела, например, повреждение брюшной полости одновременно с переломом какой-либо конечности.
В отечественной травматологии используется следующая классификация травм живота.
Закрытые травмы живота:
- Без повреждения внутренних органов – ушибы брюшной стенки.
- С повреждением внутренних органов за пределами брюшной полости. При этом чаще повреждаются мочевой пузырь, почки и некоторые отделы толстого кишечника.
- С повреждением органов брюшной полости.
- С внутрибрюшным кровотечением. Возникают при травме брыжейки кишечника, сосудов сальника, селезенки и печени.
- С угрозой быстрого развития перитонита. Сюда относятся травмы живота с разрывом полых органов – желудка и кишечника.
- С сочетанными повреждениями паренхиматозных и полых органов.
Открытые травмы живота:
- Непроникающие.
- Проникающие без повреждения внутренних органов.
- Проникающие с повреждением внутренних органов.
Кроме того, травмы живота могут быть изолированными (одно повреждение), множественными (несколько повреждений, например, множественные раны в области живота) и сочетанными (сочетающимися с повреждением других органов и систем).
Травма
живота– это нарушение анатомической
целостности или функционального
состояния тканей или органов брюшной
полости, забрюшинного пространства и
таза, вызванное внешним воздействием
Открытая
травма (раны) — колотые, резаные,
рубленые, рваные, ушибленные и их
сочетания, огнестрельные (пулевые,
осколочные, минно-взрывные)
•
без повреждения органов брюшной полости;
•
с повреждением органов брюшной полости
(одиночные или множественные) – это
повреждение полых органов, повреждение
паренхиматозных органов, повреждение
сосудов.
б
— Проникающая в брюшную полость (при
повреждении париетального листка
брюшины). Ее также подразделяют на
травмы без повреждения и с повреждением
органов брюшной полости.
КЛИНИКА
1)
Жалобы- боли в ране или в животе
различной локализации, интенсивности
и иррадиации; сухость языка, тошнота,
рвота, задержка газов, отсутствие стула,
затруднение при мочеиспускании;
головокружение, потемнение в глазах –
признаки острой анемии.
2)
Общий осмотр: бледность; холодный
пот; частое поверхностное дыхание;
частый (более 100) пульс слабого наполнения;
низкое АД (менее 100);
макрогематурия; вздутие живота при
повреждении печени, селезенки или
магистрального сосуда; вздутие живота,
асимметрия, исчезновение дыхательных
экскурсий передней брюшной стенки
наблюдаются при разлитом гнойном
перитоните;
прямые признаки травмы –
раны, ссадины, кровоподтеки, кровоизлияния.
При проникающих ранениях находят входное
и выходное отверстия. Пневмоперитонеум
(исчезновение печеночной тупости при
перкуссии), гидроперитонеум (притупление
в отлогих местах).
3)
Пальпация и перкуссия живота: при
пальпации отмечают объемные образования,
болезненность, напряжение мышц передней
брюшной стенки, крепитацию над костями
таза и нижними ребрами. Положительные
симптомы раздражения брюшины.
1) ушибы стенки брюшной полости,
2) кровоизлияния (гематомы) стенки брюшной полости,
3) гематомы забрюшинного пространства.
1) повреждения паренхиматозных органов,
2) полых органов,
3) сочетанные повреждения паренхиматозных и полых органов,
4) повреждения крупных сосудов.
См.
вопрос № 32…
Наполненный
мочевой пузырь более чувствителен к
травме. Прямые удары и проникающие
ранения из-за воздействия расположенных
рядом костных образований могут приводить
к разрыву мочевого пузыря. Прямые удары
ведут к интраперитонеальным разрывам,
проникающие повреждения — к
экстраперитонеальным.
Видна макрогематурия,
пациент не способен самостоятельно
помочиться. При подозрении на травму
мочевого пузыря необходимы ретроградные
уретрограмма и цистограмма. Наличие
крови говорит о повреждении уретры
ретроградная уретрография должна быть
сделана до любых инструментальных
методов обследования или лечения.
Терапия
тяжелых
повреждений состоит в хирургическом
восстановлении целостности и цистостоме
для дренирования. Большинство травм
мочевого пузыря требует консервативного
лечения без хирургического вмешательства.
Это особенно применимо при
экстраперитонеальном разрыве, когда
сама по себе катетеризация оказывает
лечебный эффект. Если уретра оторвана,
это восстанавливается во время ушивания
разрыва мочевого пузыря.
Однако при
распространенной травме и очень тяжелом
состоянии пациента цистостомия под
местной анестезией становится методом
выбора; радикальное лечение будет
осуществляться на следующих этапных
операциях.
Разрывы
мочевого пузыря могут быть внутрибрюшинными,
внебрюшинными и комбинированными.
Абсолютное
большинство повреждений задней уретры
происходит в мембранозном отделе
мочеиспускательного канала. Развитая
предстательная железа помогает защитить
простатический отдел мочеиспускательного
канала, поэтому разрывы обычно
располагаются дистальнее верхушки
предстательной железы.
Повреждение
может затрагивать проксимальный,
срединный или дистальный участок
мембраноз-ного отдела мочеиспускательного
канала. В самом легком случае, по данным
радиографических исследований,
определяется натяжение мембранозного
отдела мочеиспускательного канала за
счет окружающей гематомы.
Частичные
повреждения мембранозного отдела
мочеиспускательного канала представлены
экстравазацией контрастного вещества
различной степени, при этом более
проксимальные отделы уретры визуализируются.
Совсем
мало в вопросе № 46 и 49…
См.
в вопросе № 46
Далее
еще: Совсем не то, что надо, но вроде
лечение есть…
При
осложнениях Я. б. (прободение, массивное
кровотечение, стеноз привратника или
сочетание нескольких осложнений) вопрос
о выборе метода операции решается с
учетом характера осложнения, тяжести
состояния больного и степени операционного
риска.
Так, при прободении язвы желудка
или двенадцатиперстной кишки и развитии
перитонита или у больных с высокой
степенью операционного риска в связи
с тяжелыми сопутствующими заболеваниями
основным методом лечения является
ушивание язвенного дефекта.
Однако
после такой операции в последующие
3—5 лет в 50—75% случаев требуется
повторное оперативное вмешательство
в связи с вновь развивающимися
осложнениями. Поэтому после ушивания
прободной язвы желудка и подтверждения
ее доброкачественной природы следует
решать вопрос о радикальном оперативном
вмешательстве.
В случае прободения язвы
двенадцатиперстной кишки у больных
молодого и среднего возраста, доставленных
в стационар не позднее чем через 6 часов
после прободения. При отсутствии
признаков распространенного перитонита
и тяжелых сопутствующих заболеваний
применяют стволовую ваготомию с
пилоропластикой.
У больных с упорным
течением заболевания с уже имевшимся
в анамнезе кровотечением или прободением
в случае отсутствия признаков перитонита
применяют ваготомию с антрумэктомией.
При трудностях в определении степени
операционного риска вопрос о выборе
метода операции решается в пользу менее
травматичного вмешательства.
При
кровотечении операция должна обеспечить
остановку кровотечения, а в последующем
предотвратить рецидив заболевания. При
кровоточащей язве двенадцатиперстной
кишки у лиц пожилого возраста и у больных
с высокой степенью операционного риска
производят стволовую ваготомию с
пилоропластикой и прошиванием кровоточащей
язвы или ее иссечением.
Сравнительно
малая травматичность этой операции,
отсутствие осложнений, связанных с
недостаточностью швов дуоденальной
культи или желудочно-кишечного соустья,
уменьшают вероятность рецидива
кровотечения из ушитой язвы в раннем
послеоперационном периоде.
Больным со
сравнительно малой степенью операционного
риска (молодой возраст, небольшая или
средняя степень кровопотери), особенно
при упорном течении заболевания, при
этой же локализации кровоточащей язвы
показана ваготомия с антрумэктомией,
выполняемой обычнее в модификации
Бильрот II.
Лечение забрюшинной гематомы
При
тупой травме передней уретры происходит
или частичный надрыв со значительной
экстравазацией контрастного препарата,
или полный разрыв, при котором необходимо
установить надлобковый катетер для
отведения мочи.
Через несколько недель
больному проводят уретрографию и
эндоскопию. Если развивается значительная
стриктура мочеиспускательного канала,
этой области дают возможность полностью
зажить в течение нескольких месяцев,
после чего предпринимают уретральную
реконструкцию (см. гл. 45).
При проникающих
ранениях передней уретры следует
провести хирургическое вмешательство
и восстановить поврежденные структуры.
Если потеря тканей минимальна,
накладывается первичный шов
мочеиспускательного канала.
В
мочеиспускательный канал устанавливают
стент, для отведения мочи выполняют
эпицистостомию. Если потеря тканей
значительна, выполняют эпицистостомию
и хирургическую обработку раны, стремясь
сохранить как можно больше ткани.
Реконструкцию мочеиспускательного
канала в таких случаях производят позже.
Отрыв
почечной ножки — это показание к
экстренному оперативному вмешательству.
При окклюзии добавочных сосудов пациенты
находятся под наблюдением. Полный
билатеральный артериальный тромбоз
почечных артерий является показанием
к немедленной операции и реваскуляризации.
При односторонних повреждениях мнения
по поводу методов лечения противоречивы.
Если контрлатеральная почка нормальна,
предлагают или проводить реваскуляризацию,
или наблюдать. При наблюдении необходим
тщательный контроль и мониторинг
артериального давления. Если развивается
почечная сосудистая гипертензия,
выполняют нефрэктомию.
Все
больные с проникающими абдоминальными
огнестрельными ранениями имеют, по
крайней мере, одно повреждение органов
брюшной полости, поэтому им показано
оперативное лечение. Если при ВВУ или
КТ есть признаки поражения почечной
паренхимы, выполняют ревизию почки,
хирургическую обработку раны и
реконструкцию почек.
См.
в вопросе № 46
Первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения): извлечение пострадавших из-под завалов, очищение (при необходимости) полости рта и носоглотки, восстановление дыхания и сердечной деятельности, придание пострадавшему горизонтального положения, введение обезболивающих средств с помощью шприца-тюбика. Эвакуация в МПП срочная.
Доврачебная помощь
Помимо мероприятий первой медицинской помощи, вводят аналгетики, сердечные средства. При сочетанных повреждениях других анатомических областей (череп, грудь, конечности) оказывают доврачебную помощь (смотри соответствующие разделы выше). Эвакуация на МПП в первую очередь.
При медицинской сортировке выделяют 3 группы пострадавших.
— пострадавшие с закрытыми повреждениями живота и признаками вну грибрюшного кровотечения или признаками повреждения полого органа (доминируют перитональные симптомы). На сортировочной площадке вводят обезболивающие средства, согревают. Эвакуация в ОМедБ в положении лежа, санитарным транспортом, немедленная.
При закрытом повреждении только полого органа и признаках шока показана двухсторонняя паранефральная блокада. Эвакуация в ОМедБ немедленная.
Техника поясничной новокаиновой блокады по Вишневскому.
1. Положение пострадавшего на боку с валиком под поясницей и приведенными к животу коленями.
2. Кожу широко обработать спиртом и йодом.
3. Вкол иглы производить перпендикулярно к коже у вершины угла, между XII ребром и краем длинных мышц спины.
4. Иглу продвигают строго вертикально вглубь, предпосылая ей струю раствора новокаина. Врач ощущает прокол слоя мышц, заднего листка поперечной фасции и проникновение иглы в околопочечную жировую клетчатку.
5. В этот момент новокаин свободно (как жидкость в песок) поступает в жировую клетчатку, обратный ток раствора из иглы при снятии шприца отсутствует. В такт глубокому дыханию игла совершает колебательные движения. Такие признаки указывают, что игла расположена в паранефральной клетчатке.
6. Убедившись в правильном положении иглы, медленно ввести в паранефрий 60-80 мл теплого 0,25 %-го раствора новокаина.
7. Удалить иглу. На место пункции положить асептическую повязку с наклейкой из пластыря,предварительно обработав место пункции иодом.
— состояние пострадавших не является угрожающим. Характер повреждения не ясен. Нужна дифференциальная диагностика внебрюшинных и внутрибрюшинных повреждений. После введения обезболивающих средств — эвакуация в ОМедБ во вторую очередь, лежа, санитарным транспортом.
— агонирующие. Их оставляют в МПП для ухода и симптоматического лечения.
При медицинской сортировке выделяют 6 групп пострадавших.
— пострадавшие с признаками выраженного шока и значительного внутреннего кровотечения в брюшную полость. Раненых направляют в операционную. Перед операцией для выявления в брюшной полости свободной крови применяют лапароцентез (лапароскопию).
— пострадавшие с повреждением внутренних органов живота без выраженных признаков шока. Такие больные подлежат оперативному лечению в ОМедБ. Однако при массовом поступлении пострадавших целесообразно эту группу эвакуировать авиатранспортом (автотранспортом) в специализированный госпиталь.
— пострадавшие с повреждениями живота, осложненными шоком II-III степени, но без признаков внутреннего кровотечения. Направляются в противошоковое отделение. Они относятся временно к неоперабельным. Им в течение 1-2 ч проводится противошоковая терапия.
— поздно доставленные пострадавшие в относительно удовлетворительном состоянии, у которых имеется перитонит с тенденцией к ограничению,- направляются в стационар для консервативного лечения и наблюдения.
— пострадавшие в терминальном состоянии — направляются в госпитальное отделение для симптоматического лечения.
— пострадавшие с ушибами брюшной стенки без повреждения внутренних органов — направляются в госпиталь для легкораненых или в ВПХГ.
1) общее обезболивание с хорошей релаксацией мышц брюшной стенки,
2) широкий операционный разрез, обеспечивающий доступ во все отделы брюшной полости. Этому требованию отвечает средне-срединная лапаротомия, которая при необходимости может быть расширена кверху или книзу либо дополнена косопоперечным разрезом по Rio-Branko,
3) просты по техническому выполнению и надежны по конечному результату,
4) не продолжительны по времени,
5) кровь, излившуюся в брюшную полость и не инфицированную содержимым поврежденных полых органов, использовать для аутотрансфузий (реинфузий).
Основная задача — остановить кровотечение, удалить размозженные нежизнеспособные ткани, рану тампонировать сальником, наложить швы.
При грубом разрушении органа производят его удаление. При небольших повреждениях орган стараются сохранить (органосохраняющие операции). Основная задача — остановить кровотечение.
При разрыве стенки — экономно иссечь нежизнеспособные ткани, на рану наложить в поперечном направлении двухэтажные шелковые швы.
Тщательная ревизия, включая и заднюю стенку кишки. При небольшом разрыве экономноиссечь нежизнеспособные ткани и наложить в поперечном направлении двухэтажный шелковый шов.
Ревизия всех петель кишечника. Разрывы кишки (4-5 мм) ушивают двухэтажными шелковыми швами в поперечном направлении. Показания к резекции тонкой кишки: полные циркулярные разрывы, разрывы со значительными дефектами, множественные повреждения на ограниченном (10-15 см) участке, размозжение кишки, отрыв кишки от брыжейки. Анастомоз накладывают «конец в конец» или «бок в бок».
Ревизию начинают с илеоцекального угла. Небольшие надрывы серозного покрова ушивают шелковыми серосерозными швами. При полных небольших разрывах стенки толстой кишки ушивают дефект в поперечном направлении трехрядными узловыми шелковыми швами.
При значительных разрушениях кишки показана резекция поврежденного участка. В этом случае на переднюю брюшную стенку через отдельные разрезы следует вывести оба конца кишки по типу двухствольного противоестественного ануса.
В последние годы в показанных случаях с целью борьбы с нарастающей интоксикацией, парезом кишечника и перитонитом получила распространение декомпрессия тонкого и толстого кишечника (трансназальная, через аппендикоцекостому, цекостому — тонкий кишечник, трансназальная и трансанальная (через противоестественный анус) — тонкого и толстого кишечника) помимо широкого дренирования брюшной полости но Петрову.
При неполных одиночных разрывах паренхимы и лоханки, при отрывах одного из полюсов почки показаны органосохраняющие операции При обширных размозжениях паренхимы или отрывах почки от питающих сосудов гроизводят нефрэктомию.
Повреждения мочеточников. Экономно ссекают нежизнеспособные края и восстанавливают проходимость мочеточника путем наложения на катетере циркулярных узловых кетгутовых швов на мочеточник.Любое оперативное вмешательство должно быть закончено дренированием брюшной полости.
Для исследования гематомы используют такие клинические методы:
- Осмотр;
- Пальпация;
- Перкуссия.
Наибольшую информацию дает пальпация забрюшинной стенки. Такое клиническое обследование позволяет не только обнаружит гематому, но и оценить ее размеры и объем.
Первая помощь
Ушиб брюшной стенки обязательно требует первичной помощи. При оказании первой помощи при ушибе живота выполняют следующее:
- Пациент должен лечь в удобную позу.
- На живот нужно положить что-то легкое и холодное.
- Если нет видимых признаков ранения, уточняется симптоматика для того, чтобы дать человеку обезболивающий препарат. Допускается инъекция кеторолака или 50% раствора метамизола. При открытых травмах можно использовать наркотические обезболивающие средства, к примеру, тримеперидин.
- После оказания ПМП пациента быстро доставляют в ближайшее медучреждение или вызывают скорую помощь.
Особенности оказания первой помощи не отличаются в зависимости от того, как была получена травма, например, в ДТП или при падении с высоты.
Ушиб ребра
Тупая травма брюшины требует срочного оказания первой помощи.
Для этого необходимо выполнить следующие действия:
- Привести человека в сознание;
- Положить его в удобное положение, обеспечив неподвижность живота;
- Приложить на живот что-то холодное;
- Если нарушено дыхание, то обеспечить приток свежего воздуха, расстегнуть пуговицы, ремень, развязать галстук, при необходимости, сделать искусственное дыхание рот в рот;
- Если отсутствуют явные симптомы проникающего ранения, сделать обезболивающий укол;
- Наложить стерильную повязку, если есть наружное кровотечение;
- Вызвать наряд «скорой» помощи.
Причины
Повреждения живота образуются вследствие травматизма, к примеру, в процессе драки, при дорожных катастрофах, занятиях разными видами спорта, несчастных случаях на производстве и в быту. К непосредственным причинам тупых травм относятся:
- Падение человека с определенной высоты на твердую поверхность животом;
- Удары, пришедшиеся на переднюю либо боковую часть живота, изредка — в поясницу;
- Защемления и сдавливания данной области.
Из-за того что физическое или механическое воздействие происходит внезапно, мышечные ткани живота в это время расслаблены, что позволяет силе от подобных ушибов пройти внутрь и спровоцировать повреждения внутренних органов в брюшной полости. Тяжесть и характер повреждения могут разниться между собой, и зависимы от мощности повреждающего фактора. Нередки и сочетанные повреждения паренхиматозных органов, располагающихся внутри живота, а также желудка, легких, совместно с повреждением тазовых костей, рук и ног, черепа. Такие тяжелые и серьезные повреждения в основном вызывают забрюшинное кровотечение и носят невероятную угрозу жизни.
Образование такой гематомы при закрытом повреждении может быть как следствие удара о какой-нибудь твердый предмет. Это приводит к сдавливанию в органах и тканях или смещению в тканях. К образованию тазовых гематом ведет кровотечение из костей, вен и артерий.
Такие гематомы могут возникать и совершенно спонтанно, как последствие после применений резких и очень тяжелых нагрузок. Очень часто эта гематома образуется при деформировании коленного сустава. А, объясняется это тем, то значительно нарушается мышечный тонус и происходит перенапряжения позвоночных и поясничных мышц.
Ушибы передней брюшной стенки и у детей, и у взрослых медицинские сотрудники называют абдоминальными. Они отличаются большим количеством возможных функциональных нарушений, травмированием внутренних органов, потерей анатомической целостности.
Чаще всего травмы живота у ребенка и взрослого – это повреждения закрытого типа, составляющие около 85% от полной численности. Открытые повреждения всего 15%, а к их основным причинам относят следующие:
- Падение с высоты с учетом приземления брюшной стенкой на острые поверхности или элементы.
- Разные ранения от огнестрельного оружия или холодного (ножа).
Последствия таких ран могут быть разными – кровотечения, выпадение органов. При наличии последнего не допускается самостоятельно вправлять органы, чтобы не навредить пострадавшему.
Причин закрытых тупых травм живота гораздо больше, к основным относят:
- Воздействие ятрогенных факторов, среди которых терапевтические воздействия и риски.
- Несчастные случаи, которые могут произойти на рабочем месте.
- Падение на разнообразные предметы – твердые и тупые.
- Удары.
- ДТП.
- Проглатывание агрессивных химических средств, к которым относят кислоты и щелочи, и предметов, имеющих острые углы.
Тупая
травма промежности, при которой пациент
садится на повреждающий предмет верхом,
является наиболее часто встречающейся
причиной разрывов переднего отдела
мочеиспускательного канала. К другим
причинам относятся проникающие
огнестрельные ранения или ножевые
ранения, инструментальные методы
обследования, такие как катетеризация
или эндоскопия, разрывы в сочетании с
переломом полового члена и ятрогенные
травмы при хирургических вмешательствах
на половом члене.
Дорожно-транспортные
происшествия, падения и спортивные
травмы.
Желтуха
обтурационная
(icterus obturativus; син.: желтуха ахолическая,
желтуха застойная, желтуха механическая,
желтуха обструкционная, желтуха
подпеченочная, желтуха постгепатическая,
желтуха резорбционная) — желтуха,
обусловленная механическим препятствием
оттоку желчи по желчевыводящим путям;
См.
следующий вопрос про «подпеченочную
желтуху» и там же дифференциальную
таблицу…
Симптоматология и диагностика повреждений живота
При закрытой
травме различают повреждения
паренхиматозных, полых органовикрупных кровеносных сосудов.
Выделяют также забрюшинную гематому.
Забрюшинная
гематома- возникает при переломах
костей таза, позвоночника, разрыве
органов и сосудов, расположенных
забрюшинно. Возникает чаще при падении
с высоты и автомобильной травме. Различают
одно и двусторонние гематомы.
1)
Жалобы- боль в животе различной
локализации, интенсивности и иррадиации;
Сухость языка, тошнота, рвота, задержка
газов, отсутствие стула, затруднение
при мочеиспускании; Головокружение и
потемнение в глазах – это признаки
острой анемии.
2)
Общий осмотр — бледность; холодный
пот; частое поверхностное дыхание;
частый (более 100 ударов в минуту) пульс
слабого наполнения; низкое (менее 100)
артериальное давление; макрогематурия;
вздутие живота может быть из-за
паралитической кишечной непроходимости;
Резкое вздутие, возникающее в первые 2
часа после травмы, характерно для
забрюшинной гематомы. Симптом Грея
Тернера (это цианоз боковой поверхности
живота) и симптом Каллена (это цианоз
пупочной области) указывают на забрюшинную
гематому. Прямые признаки травмы –
ссадины, кровоподтеки, кровоизлияния..
3)
Пальпация и перкуссия живота — Диффузное
напряжение мышц передней брюшной стенки
и болезненность ее при пальпации.
Положительный симптом Щеткина-Блюмберга;
Положительный симптом Куленкампфа –
это резкое усиление болей во время
перкуссии живота при мягкой передней
брюшной стенке характерны для
гемоперитонеума.
Укорочение перкуторного
звука в боковых отделах живота. Симптом
Джойса — это укорочение перкуторного
звука, границы которого не меняются при
изменении положения тела – это признак
забрюшинной гематомы. Исчезновение
печеночной тупости.
4)
Аускультация живота — Отсутствие
перистальтических шумов при отсутствии
резкого вздутия. Вздутие и отсутствие
перистальтических шумов может быть при
забрюшинной гематоме и в поздних стадиях
перитонита.
5)
Ректальное исследование: может быть
кровь.
6)
Назогастральный зонд и мочевой катетер
устанавливаются всем с подозрением
на травму живота. Присутствие крови в
полученной жидкости – признак повреждения
верхних отделов ЖКТ или мочевых путей.
7)
Лабораторные исследования — лейкоцитоз
свыше 20; повышение активности сывороточной
амилазы – признак повреждения
поджелудочной железы; повышение
активности аминотрансфераз характерно
для повреждения печени; гематурия у
больных с травмами почек.
8)
УЗИ– признаки наличия
свободной жидкости в брюшной полости,
подкапсульные и центральные гематомы
паренхиматозных органов.
9)
КТ.
КЛИНИКА
Назогастральный
зонд и мочевой катетер устанавливаются
всем с подозрением на травму живота.
Присутствие крови в полученной жидкости
– признак повреждения верхних отделов
ЖКТ или мочевых путей.
УЗИ– признаки наличия свободной
жидкости в брюшной полости указывают
на повреждение органов. Визуализируются
подкапсульные и центральные гематомы
паренхиматозных органов.
КТ– диагностика повреждений
паренхиматозных органов, аорты, очагов
кровоизлияний в брюшной полости и
забрюшинном пространстве.
Рентгенография
брюшной полости с захватом диафрагмы
– позволяет установить разрыв полого
органа (свободный газ), жидкость в брюшной
полости, переломы костей таза, позвоночника,
повреждение диафрагмы.
Свободный газ
лучше выявляется при положении на левом
боку и горизонтальном направлении
рентгеновских лучей (латерографии).
Свободная жидкость выявляется в виде
пристеночных лентовидных теней в
латеральных каналах и расширении
межпетлевых промежутков, особенно
хорошо заметных на фоне пневматоза
кишечника.
Также признаками травмы
являются смещение газового пузыря
желудка, измененное расположение
кишечных петель, инородные тела. При
переломах нижних ребер возможны
повреждения печени, селезенки, почек.
Экскреторная
урография– для визуализации
почек, мочеточников и мочевого пузыря.
Контрастная
цистография — при переломах
костей таза необходимо исключать
внутрибрюшинный и внебрюшинный разрывы
мочевого пузыря.
Уретрография– для диагностики повреждений
мочеиспускательного канала.
Ангиография– для диагностики повреждений
крупных сосудов.
Лапароцентез
«шарящим» катетером или диагностический
перитонеальный лаваж–
Позволяет обнаружить гемоперитонеум,
содержимое полых органов, истекающих
в брюшную полость при их повреждении
(кишечное содержимое, желчь, моча).
Для
положительного результата этого теста
достаточно получить 5-10 мл крови. Если
жидкость не получена, в брюшную полость
вводят 1 литр теплого физ. раствора с
последующим микроскопическим исследованием
промывной жидкости.
Диагностическая
лапароскопия
См.
вопрос № 32…
См.
в вопросе № 46
При
стенозе привратника применяют различные
виды пилоропластики в сочетании с
ваготомией. Используют и другие (менее
травматичные) дренирующие операции
(гастродуоденостомию, гастроеюностомию)
в сочетании с ваготомией. Радикальным
методом лечения при этом осложнении
является антрумэктомия с ваготомией.
В
послеоперационном периоде всем больным,
оперированным по поводу Я. б., проводят
инфузионную терапию (в день операции и
в первые два дня после нее больной обычно
получает внутривенно капельно 1,5—2 л
жидкости) под контролем данных лабораторных
исследований и диуреза с учетом как
почечных, так и внепочечных потерь.
Адекватность проведения инфузионной
терапии имеет особое значение для
больных, оперированных по поводу
пилородуоденального стеноза, а также
при развившихся после операции нарушениях
эвакуации из желудка.
В
первые дни послеоперационного периода
больным дважды в сутки производят
контрольное зондирование желудка. Лицам
с нарушенной эвакуацией из желудка
показана постоянная аспирация содержимого
желудка через желудочный зонд.
Прием
жидкости в ограниченном количестве (до
500 мл)
разрешается, как правило, уже в первый
день после операции (не считая дняоперации).
Со 2—3-го дня больной может пить практически
без ограничения.
Оперированным
больным показана двигательная активность.
Движение ногами (как пассивное, так и
активное) разрешается сразу же при
пробуждении после наркоза. Начиная с
первого дня послеоперационного периода
назначается дыхательная гимнастика.
Вставать с постели при отсутствии
противопоказаний (тяжесть общего
состояния, угроза рецидива кровотечения
из ушитой язвы, дренирование брюшной
полости) разрешается на 2—3-й день после
операции.
При благоприятном течении
процесса швы снимают на 7—8-й день,
выписывают больных из стационара после
органосохраняющих операций с ваготомией
на 10-й день, после резекции желудка
(антрумэктомии) — на 12—14-й день.
К
ранним послеоперационным осложнениям
относят перитонит, обусловленный
недостаточностью швов соустья или
возникающий без расхождения швов,
инфильтраты и абсцессы брюшной полости,
кровотечения (внутрибрюшинные или в
просвет пищеварительного тракта),
послеоперационный панкреатит, кишечную
непроходимость, нарушение эвакуации
из желудка или его культи.
Желтуха
(icterus) — синдром, развивающийся
вследствие накопления в крови избыточного
количества билирубина, характеризующийся
желтушной окраской кожи, слизистых
оболочек и склер.
Желтуху
выявляют при осмотре, который следует
производить днем или при освещении
лампой дневного света. Лучше всего
желтушное окрашивание обнаруживается
на конъюнктиве, слизистой оболочке
мягкого неба или губ.
Причиной
любой Ж. является нарушение равновесия
между образованием и выделением
билирубина.
Традиционно было принято различать
гемолитическую, паренхиматозную и
механическую желтуху. По современной
классификации, выделяют надпеченочную,
печеночную и подпеченочную желтухи.
Надпеченочная
желтуха
обусловлена чрезмерным образованием
билирубина, превышающим способность
печени обеспечить его выведение, и
практически всегда связана с повышенным
распадом (внутрисосудистым или
внутриклеточным) эритроцитов или их
предшественников.
Наиболее часто
надпеченочная Ж. наблюдается при
наследственных и приобретенных
гемолитических анемиях. Кроме того, она
может развиваться при болезнях, связанных
с неэффективным эритроцитопоэзом —
так называемых шунтовых гипербилирубинемиях
(В12-дефицитной
анемии, эритропоэтической уропорфирии,
первичной шунтовой гипербилирубинемии
и др.).
Редко причиной увеличенного
образования билирубина и желтухи могут
быть инфаркты различных органов (чаще
легких), обширные гематомы (например,
при расслаивающей аневризме аорты),
травматизация эритроцитов в полостях
сердца протезами клапанов сердца.
При
надпеченочной Ж. в крови увеличено
содержание в основном непрямого (не
связанного с глюкуроновой кислотой)
билирубина (в периоды гемолитических
кризов содержание общего билирубина
сыворотки резко возрастает).
При
гемолитической Ж. различного генеза
наблюдается ряд характерных симптомов,
позволяющих легко отличить ее от других
видов Ж. К ним относятся умеренная
желтушность склер и кожи на фоне более
или менее выраженной бледности, увеличение
селезенки, обычная или усиленная окраска
кала, увеличение числа ретикулоцитов
в крови в результате повышенного
костно-мозгового эритроцитопоэза.
Наиболее достоверным признаком гемолиза
является укорочение продолжительности
жизни эритроцитов, определяемое с
помощью 51Cr;
при внутрисосудистом гемолизе
отличительными признаками являются
повышение свободного гемоглобина
плазмы, гемоглобинурия и гемосидеринурия.
Симптомы
К основным характеристикам ушиба брюшной полости относят большое количество тяжелых повреждений, необходимость в послеоперационном вмешательстве и наличие последующих осложнений, высокий уровень летальности.
Ушиб ягодиц
Признаки повреждений травм открытого и закрытого характера принципиально разные. К этим отличиям относят:
- Механизм получения.
- Тяжесть состояния.
- Методы диагностирования повреждения и последующего лечения.
- Конечный исход.
Все это приводит к тому, что симптомы повреждений разного характера рассматриваются отдельно. Симптоматика может быть следующей:
- Травмирование брюшной стенки. Они характеризуются отеками, болевыми ощущениями. Боль усиливается в процессе чихания и кашля, при внезапной смене положения тела и при испражнениях.
- Разрывы фасций и мышц. Симптоматика в основном схожа, но боль в животе более ярко выражена.
- Разрыв тонкой кишки. Основные проявления – рвота, учащенный пульс, ощущение напряжения мышц.
- Разрыв толстой кишки. Признаки схожи с вышеописанной травмой, но появление шоковых состояний от боли встречаются чаще, а также могут быть внутренние кровотечения.
- Закрытые абдоминальные повреждения. Частое последствие – повреждение печени, внутреннее кровотечение, обмороки, понижение давление, бледность кожи, разрыв мочевого пузыря.
- Травмы селезенки. Это первичные и вторичные повреждения, последние обычно наблюдаются у детей. Наблюдается сильная боль и самопроизвольное кровотечение. Имеется и симптоматика болевого шока.
- Травмы поджелудочной железы. Это может быть ушиб, сотрясение или разрыв.
- Повреждение почек. Наблюдаются болевые ощущения в области поясницы, кровь в моче, повышенная температура тела.
При любом виде повреждений имеются синяки мягких тканей, кровоподтеки.
Тупая травма живота может происходить без травматизма органов, расположенных внутри или с ним, поэтому клинические признаки часто различаются. От того, какие именно органы были повреждены, также возможны различия в симптомах травм живота.
И если абсолютный признак открытого ранения живота это наружное кровоизлияние, то при закрытых типах травм всё намного сложнее.
- Когда произошел ушиб брюшной стенки, то это становится причиной болезненных ощущений, локальных отеков, ссадин и гематом. Боль становится сильнее, если напрягаются брюшные ткани при ушибе, например, когда человек чихает, кашляет, спонтанно меняет положение тела, а также напрягает живот в процессе дефекации.
- В случаях с разрывом фасций и мышечных тканей брюшной стенки симптомы похожи на признаки при ушибе, но более интенсивны. В брюшине разрыв мышц может приводить к непроходимости кишечника из-за рефлекторного пареза. Он возникает, когда постепенно снижается тонус кишечных стенок и развивается паралич мускулатуры кишечника.
- Если разорван тонкий кишечник, то боль становится всё сильнее, напряжение в мышцах живота возрастает, значительно учащается пульс. Иногда появляется рвота, и существует риск развития травматического шока.
- Если произошел разрыв какого-либо отдела в толстом кишечнике, то симптоматика будет схожей с предыдущей, но из-за наличия свободных газов в брюшной полости возрастает риск шока. При повреждении толстой кишки обычно возникает внутреннее кровоизлияние, являющееся дополнительным фактором для шокового состояния.
- Часто при подобном травматизме повреждается печень. Возможно появление капсульной трещины либо полного разрыва фрагмента органа. Подобные повреждения приводят к увеличению внутрибрюшного давления. Также разрывы печени проходит с сильнейшими кровотечениями, поскольку орган пронизан множеством сосудов. Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. Появляются сильные боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в ключицу с правой стороны. Также наблюдается понижение пульса и гипотония, бледность кожи, учащенное дыхание. Травматический шок часто носит выраженный характер.
- Повреждения селезенки происходят в одной трети всех тупых травм живота. Выделяют первичные и вторичные разрывы селезенки, когда симптоматика развивается по истечению нескольких дней, а бывает что и недель. Чаще вторичные повреждения выявляют у детей. При незначительном разрыве кровотечение прекращается самостоятельно, но когда селезенка повреждена сильно, то развивается гемоперитонеум — сильное кровотечение, при котором происходит скопление крови между брюшинными листками. Состояние больного полуобморочное, кожа бледная и холодная, боль выраженная и отдает в область левого плеча. У человека сильно кружится голова и темнеет в глазах, сердцебиение учащенное, а давление понижено.
- Повреждение мочевого пузыря может быть внебрюшинным (при полном органе) или внутрибрюшинным (при пустом). В первом варианте человек испытывает боли в нижней части живота и желание к мочеиспусканию, которое является ложным. Во втором случае появляется выраженный болевой синдром, промежность отекает, появляются ложные позывы в туалет. При попадании урины в брюшину развивается воспаление стенок брюшной полости. Живот больного остается мягким с ослабленной перистальтикой, при прощупывании боль немного становится сильнее.
- Поджелудочная железа, как правило, повреждается не одна, а в итоге сочетанной травмы. Это может быть ее ушиб или сотрясение, но случаются и разрывы. Состояние пострадавшего при этом тяжелое, болезненные ощущения возникают в подложечке, живот вздувается, мышечные ткани напряжены. При этом развивается сильная гипотония и учащение пульса.
- Повреждение почек вызывает боль в пояснице, развитие гематурии (кровь в моче), а также происходит гипертермия. Вследствие разрыва почки развивается тахикардия, падает давление и наступает травматический шок.
Симптоматика начинает развиваться только спустя какое-то время, поэтому после получения тупой травмы живота важно как можно скорее обратиться к доктору и пройти обследование, дабы не потерять время и не столкнуться с осложнениями.
При обследовании пострадавшего с закрытым повреждением живота очень важно умение понять и оценить сущность проявляющихся симптомов и оценить состояние пострадавшего в целом.
нарушение целости какого-либо органа живота или ушиб брюшной стенки.
от кровоизлияний в подкожной клетчатке до тяжелых разрывов мышц, апоневроза и разрывов надчревных артерий, способных давать громадные гематомы передней брюшной стенки. Изолированные повреждения брюшной стенки встречаются часто — у 54 % пострадавших (А. Е. Романенко, 1985).
При изолированном закрытом повреждении брюшной стенки в первые часы после травмы могут быть симптомы закрытой травмы с повреждением внутренних органов. Необходимо динамическое наблюдение за состоянием пострадавшего в условиях госпиталя.
Изолированные ушибы передней брюшной стенки, несомненно, дают более легкую клиническую картину. Так, при травме только передней стенки живота симптомы шока регистрируются в 10 раз реже, чем у пострадавших с повреждением органов брюшной полости. (И. А. Криворотое, 1949).
К местным признакам повреждения передней брюшной стенки относятся ссадины, гематомы, разрывы фасций и мышц, дающие картину подкожных дефектов передней брюшной стенки. Подкожные разрывы всех слоев брюшной стенки сопровождаются эвентрацией под кожу внутренностей живота.
При закрытой травме живота трудно исключить повреждение полых или паренхиматозных органов. Динамическое наблюдение и лабораторно-инструментальное обследование пострадавшего (лапароскопия, лапароцентез шарящим катетером и т. д.
Удар, как правило, приходится на область правого подреберья. Характер и размеры повреждения органа неоднозначны. Например, разрыв капсулы или поверхностные трещины печени, глубокие или множественные разрывы или даже разрушения части органа. Во всяком случае тяжесть состояния пострадавшего при повреждениях печени зависит
1) кровопотери (внутреннее кровотечение),
2) травматического шока
3) развивающегося перитонита.
Поэтому проявляющиеся вслед за травмой живота общие и местные признаки внутреннего кровотечения достаточны для установления диагноза. Правда, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости (чаще в правой подвздошной области) отмечается только у 50 % больных.
Видимо, перкуторно кровь в брюшной полости выявляется, если ее не менее 1000 мл. Нависание передней стенки прямой кишки наблюдается нечасто, однако пренебрегать пальцевым исследованием прямой кишки не следует.
Примерно у 70 % пострадавших определяется симптом Щеткина-Блюмберга, указывающий на раздражение брюшины кровью и желчью. Важную роль играют лабораторные исследования крови, в частности снижение содержания эритроцитов, гематокрита, гемоглобина и увеличения количества лейкоцитов через 2-3 ч после травмы.
подразделяют по времени: на одномоментные и двухмоментные (разрыв капсулы селезенки наступает вторично спустя несколько часов — 1-2 нед на почве нарастающей центрально расположенной гематомы).
а) разрывы субкапсулярные — одиночные, множественные;
б) отрывы — части органа, всего органа;
в) размозжение (А. Е. Романенко, 1985).
Разрывы селезенки сопровождаются внутренним кровотечением, развитием травматического шока и симтомами раздражения брюшины. В сущности клиническая картина и методы диагностики повреждений селезенки те же, что и при повреждениях печени.
В эту группу входят: повреждения желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишок. Возможны повреждения стенки полых органов без нарушения ее целости(ушибы с кровоизлияниями в стенку), надрывы серозной оболочки и разрывы всех слоев со вскрытием просвета желудка или кишечной трубки.
4. Требуется ли взрослым пациентам с микроскопической гематурией и закрытой травмой живота выполнение радиологических исследований мочевыводящих путей?
Передняя
уретра состоит из головчатой, висячей
(пенальной) и бульбозной частей
мочеиспускательного канала. Она проходит
от наружного отверстия мочеиспускательного
канала до промежностной мембраны и на
всем протяжении окружена губчатым
телом.
Задняя уретра состоит из
мембранозного и простатического отделов
мочеиспускательного канала и проходит
от промежностной мембраны до шейки
мочевого пузыря. Мембранозная уретра
окружена поперечнополосатым сфинктером
уретры, а простатический отдел уретры
— предстательной железой.
Нет.
У взрослых пациентов с микроскопической
гематурией, не имеющих признаков других
сопутствующих повреждений, при стабильных
жизненно важных показателях урологическое
обследование не требуется.
Больным с
микроскопической гематурией и шоком
или с другими сопутствующими повреждениями
требуется госпитализация и проведение
радиографического исследования,
состоящего из внутривенной урографии
(ВВУ) или компьютерной томографии (КТ)
органов в проекции живота.
Во многих
травматологических центрах абдоминальная
КТ вытеснила ВВУ и является методом
выбора при первичном обследовании, так
как этот метод более чувствителен при
выявлении травмы почки, а также позволяет
определить повреждения других органов
брюшной полости.
